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陰溝腸桿菌
腸道正常菌種之一
腸桿菌目腸桿菌科腸桿菌屬的一種細(xì)菌
簡(jiǎn)介
病因
陰溝腸桿菌
①O抗原：玻片凝集試驗(yàn)是測(cè)定陰溝腸桿菌的常規(guī)方法，過夜瓊脂培養(yǎng)物的濃鹽水菌液，加熱100℃1h用離心法洗滌，與稀釋的O血清用于凝集雖然血清的效價(jià)在500～1000，但仍以1∶10稀釋用于玻片凝集，較好的是使用更高稀釋度的抗血清，在數(shù)秒內(nèi)能發(fā)生強(qiáng)反應(yīng)，而交叉反應(yīng)更少一些在不同O抗原間可觀察到遲緩和單邊反應(yīng)。雖然大多數(shù)O抗原群能用適度稀釋的未吸收血清進(jìn)行測(cè)定，但經(jīng)常需要使用吸收的群特異血清測(cè)定特異O抗原。
②H抗原：測(cè)定H抗原，常規(guī)方法是試管凝集試驗(yàn)，使用動(dòng)力活潑的過夜肉湯培養(yǎng)物，培養(yǎng)基以含有0.2%葡萄糖的胰酶大豆肉湯和浸液肉湯培養(yǎng)后在肉湯培養(yǎng)物中加入等量的0.6%甲醛鹽水，未吸收的本菌效價(jià)10000～20000的血清通常稀釋1∶10001∶100稀釋的H血清0.1ml置于一小試管中，然后加入甲醛溶液1.0ml處理的肉湯培養(yǎng)物試驗(yàn)小管在50℃水浴1～2h后讀取結(jié)果。陰溝腸桿菌的菌屬內(nèi)、外抗原關(guān)系：雖然在腸桿菌屬內(nèi)有多個(gè)種陰溝腸桿菌是惟一對(duì)其進(jìn)行抗原研究的因此在陰溝腸桿菌與其他腸桿菌屬種間的抗原關(guān)系目前尚不清楚。以往曾報(bào)道過大多數(shù)陰溝腸桿菌是可用克雷伯氏菌莢膜血清分型的，阪崎的研究證明陰溝腸桿菌產(chǎn)生的黏液不是真正的莢膜，在克雷伯氏菌和陰溝腸桿菌間沒有明顯的O抗原和K抗原關(guān)系。
發(fā)病機(jī)制
陰溝腸桿菌
1.宿主防御功能減退
(1)局部防御屏障受損：燒傷、創(chuàng)傷手術(shù)某些介入性操作造成皮膚黏膜的損傷，使陰溝腸桿菌易于透過人體屏障而入侵。
(2)免疫系統(tǒng)功能缺陷：先天性免疫系統(tǒng)發(fā)育障礙，或后天性受破壞(物理、化學(xué)、生物因素影響)，如放射治療細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑、損害免疫系統(tǒng)的病毒感染等均可造成機(jī)會(huì)感染。
2.為病原體侵襲提供了機(jī)會(huì) 各種手術(shù)、留置導(dǎo)尿管靜脈穿刺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查機(jī)械通氣等的應(yīng)用使得陰溝腸桿菌有了入侵機(jī)體的通路從而可能導(dǎo)致感染
3.陰溝腸桿菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶 陰溝腸桿菌既可產(chǎn)生ESBIs，又可產(chǎn)生Amp C酶導(dǎo)致其對(duì)多種抗生素高度耐藥給臨床治療帶來困難。浙江省144株陰溝腸桿菌的藥敏檢測(cè)顯示對(duì)阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛氨曲南頭孢噻肟環(huán)丙沙星哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的敏感率均在55%以下，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦頭孢吡肟敏感率也只有60%左右僅對(duì)亞胺培南的敏感率高達(dá)98.61%，其中高產(chǎn)Amp C酶菌株占24.31%，產(chǎn)ESBLs菌株占36.81%。
4.抗生素的廣泛應(yīng)用
(1)廣譜抗菌藥物可抑制人體各部的正常菌群，造成菌群失調(diào)
(2)對(duì)抗生素敏感的菌株被抑制，使耐藥菌株大量繁殖，容易造成醫(yī)院感染細(xì)菌的傳播和引起患者發(fā)病。近年來由于第三代頭孢菌素的廣泛使用，容易篩選出高產(chǎn)Amp C酶的陰溝腸桿菌，導(dǎo)致耐藥菌的流行。
癥狀
臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)多種多樣大體上類似于其他的兼性革蘭染色陰性桿菌可表現(xiàn)為皮膚、軟組織呼吸道泌尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和其他的器官的感染：
陰溝腸桿菌
2.下呼吸道感染 患者一般均有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病尤以慢性阻塞性肺病及支氣管肺癌為多感染者常已在使用抗生素并常有各種因素所致的免疫能力低下如使用免疫抑制劑、激素應(yīng)用、化療放療等。誘發(fā)因素：以安置呼吸機(jī)最多鵻，其他有氣管切開、氣管插管、胸腔穿刺動(dòng)靜脈插管、導(dǎo)尿全身麻醉等可有發(fā)熱甚至高熱多有咳痰，痰液可為白色、膿性或帶血絲但在老年人中癥狀較少甚至無癥狀?？捎泻粑贝伲膭?dòng)過速。感染可以表現(xiàn)為支氣管炎肺炎、肺膿腫、胸腔積液。休克和轉(zhuǎn)移性病灶少見。X線表現(xiàn)不一可以是葉性支氣管炎性、空隙性或混合性，可以為單葉病變多葉病變或彌漫性雙側(cè)病變等。
4.軟組織感染 在社區(qū)中感染的常見形式，如指甲下血腫摔傷后軟組織感染。
5.心內(nèi)膜炎 危險(xiǎn)度最高的是中心靜脈置管、人工瓣膜術(shù)后、心臟手術(shù)后等。
6.腹部感染 由于該菌的遷徙或腸道穿孔到達(dá)腹膜或其他臟器而發(fā)病。目前胃腸源性的感染中該菌漸受重視，尤其在肝移植相關(guān)性感染者中更為多見其他如肝的氣性壞疽，急性氣腫性膽囊炎和逆行胰膽管造影術(shù)后敗血癥膽石淤積所致間歇梗阻的急性化膿性膽管炎鵻不伴腹水或穿孔的繼發(fā)于小腸梗阻后的腹膜炎等。
7.泌尿道感染 從無癥狀性細(xì)菌尿到腎盂腎炎均有報(bào)道。
8.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 陰溝腸桿菌可引起腦膜炎腦室炎腦膿腫等。
9.眼部感染 眼部手術(shù)是常見誘因，白內(nèi)障手術(shù)多在老年人中進(jìn)行，因而成為此類感染常見原因。
診斷：根據(jù)各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等可判斷感染發(fā)生的部位，細(xì)菌培養(yǎng)到陰溝腸桿菌為確診依據(jù)應(yīng)注意免疫力低下的患者感染的臨床表現(xiàn)可不典型。陰溝腸桿菌感染應(yīng)注意與其他革蘭陰性桿菌感染相鑒別確診需培養(yǎng)或涂片檢測(cè)到陰溝腸桿菌。
鑒別診斷：陰溝腸桿菌敗血癥需與傷寒或副傷寒進(jìn)行鑒別。
治療
1.病原治療 陰溝腸桿菌既存在ESBLs問題又存在Amp c酶的問題故耐藥情況嚴(yán)重。陰溝腸桿菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀（奧格門汀）、頭孢呋辛的敏感率較低均在25%以下對(duì)氨曲南頭孢噻肟、環(huán)丙沙星他唑西林和阿米卡星的敏感率也不高，僅在35%～55%之間在治療陰溝腸桿菌感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)和耐藥機(jī)制檢測(cè)報(bào)告選藥，避免濫用抗生素。如果陰溝腸桿菌產(chǎn)生ESBLs則首選碳青霉烯類抗生素如亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?，復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦鈉等和頭霉素類抗生素也可選用但如需加用大劑量喹諾酮類抗生素應(yīng)根據(jù)各地的藥敏情況來選擇；如果陰溝腸桿菌產(chǎn)生Amp C酶可選用碳青霉烯類抗生素如亞胺培南和第四代頭孢菌素如頭孢吡肟頭孢匹羅；如果陰溝腸桿菌同時(shí)產(chǎn)上述兩種酶，則應(yīng)選用碳青霉烯類抗生素進(jìn)行治療。第三代頭孢菌素不推薦使用于陰溝腸桿菌感染因?yàn)樗鼧O易篩選出高產(chǎn)Amp C酶的去阻遏突變菌落導(dǎo)致耐藥菌流行。
2.對(duì)癥治療 臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充適量維生素加強(qiáng)護(hù)理尤其是口腔的護(hù)理。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)心、肺、腎功能等。必要時(shí)給予輸血、血漿、人血白蛋白（白蛋白）和人血丙種球蛋白（丙種球蛋白）鵻還需積極治療原發(fā)病。采取有效措施及時(shí)、正確治療嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等基礎(chǔ)疾病有助于保護(hù)和改善患者的機(jī)體免疫狀態(tài)；對(duì)于腫瘤或白血病患者在放療或化療的同時(shí)加強(qiáng)支持治療，適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，有利于提高免疫功能，從而減少陰溝腸桿菌內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)。高熱時(shí)可給予物理降溫煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑等。中毒癥狀嚴(yán)重、出現(xiàn)感染性休克及DIC者在有效的抗菌藥物治療同時(shí)可給予短期(3～5天)腎上腺皮質(zhì)激素治療。防治各種并發(fā)癥和合并癥。
預(yù)防
預(yù)后：早期合理選擇敏感抗菌藥物治療預(yù)后良好，如伴有基礎(chǔ)疾病或免疫力低下者病死率達(dá)21%～71%提示陰溝腸桿菌感染者預(yù)后較差。
預(yù)防：
1.加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免外傷及傷口感染保護(hù)皮膚及黏膜的完整與清潔。
2.做好醫(yī)院各病房的消毒隔離及防護(hù)工作，勤洗手防止致病菌及條件致病菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染慢性帶菌的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)暫調(diào)離病房并給予治療。
3.合理使用抗菌藥物及腎上腺皮質(zhì)激素注意防止菌群失調(diào)。出現(xiàn)真菌和其他耐藥菌株的感染時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療。
4.在進(jìn)行各種手術(shù)、器械檢查、靜脈穿刺留置導(dǎo)管等技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密消毒，注意無菌操作。
5.積極控制、治療白血病糖尿病慢性肝病等各種易導(dǎo)致感染的慢性疾病。
最新研究
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