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呼吸機(jī)
改變?nèi)苏Ｉ砗粑难b置
在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中，呼吸機(jī)作為一項能人工替代自主通氣功能的有效手段，已普遍用于各種原因所致的呼吸衰竭、大手術(shù)期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復(fù)蘇中，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)占有十分重要的位置。呼吸機(jī)是一種能夠起到預(yù)防和治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥，挽救及延長病人生命的至關(guān)重要的醫(yī)療設(shè)備。
基本信息
| 中文名 | 呼吸機(jī) |
| 外文名 | ventilator |
分類
一．按使用或應(yīng)用的類型分類
（一）控制性機(jī)械通氣（CMV）1．定義：病人在自主呼吸減弱或消失的情況下，完全由機(jī)械通氣機(jī)產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)病人的呼吸。2．應(yīng)用于：疾病造成的自主呼吸消失或減弱；自主呼吸不規(guī)則或頻率過快，機(jī)械通氣無法與病人協(xié)調(diào)時，用人為的方法將自主呼吸抑制或減弱。
（二）.輔助性機(jī)械通氣（AMV）1．定義：病人呼吸存在的情況下，由呼吸機(jī)輔助或增強(qiáng)病人的自主呼吸。機(jī)械通氣的各種主要由病人的吸氣負(fù)壓或吸氣氣流所觸發(fā)。2．應(yīng)用于：自主呼吸雖然存在且較規(guī)則，但不適用于自主呼吸減弱而通氣不足的病人。
二．按機(jī)械通氣的使用途徑分類
（一）胸內(nèi)或氣道加壓型
（二）胸外型
三．按吸、呼氣相的切換方式分類
（一）定壓型：呼吸道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)計值后，呼吸機(jī)打開呼氣閥，胸廓和肺被動性萎陷或由負(fù)壓產(chǎn)生呼氣，當(dāng)氣道內(nèi)壓力不斷下降，呼吸機(jī)再次通過正壓產(chǎn)生氣流，并引起吸氣。
（三）定時型：按照預(yù)先設(shè)計的吸氣及呼氣時間供氣。（四）混合型（多功能型）。
四．按照通氣頻率供氣
（一）高頻通氣：通氣頻率>60次/分。1．優(yōu)點：低氣道壓，低胸內(nèi)壓，對循環(huán)干擾小，無需密閉氣道。2．缺點：不利于二氧化碳的排除。3．分類：高頻正壓通氣，高頻噴射通氣，高頻振蕩通氣。
（二）常頻通氣：通氣頻率<60次/分。
五．按是否有同步裝置或性能分類
（一）同步型呼吸機(jī)：病人的自主呼吸的吸氣開始時可以觸發(fā)呼吸機(jī)，使其向病人呼吸道內(nèi)供氣，并產(chǎn)生吸氣動作。
（二）非同步型呼吸機(jī)：病人的呼吸或吸氣負(fù)壓不能觸發(fā)呼吸機(jī)供氣，一般只用于控制性機(jī)械通氣的病人。
六．按適用的對象分類
（一）嬰兒呼吸機(jī)
（二）幼兒呼吸機(jī)（三）成人呼吸機(jī)
七．按工作原理分類
（一）簡易呼吸機(jī)
（二）膜肺
模式與功能
一．主要的機(jī)械通氣模式
（一）間隙性正壓通氣（IPPV）：在吸氣相是正壓，呼氣相壓力為零。1．工作原理：呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，壓力上升到一定的水平或吸入的容量達(dá)到一定的水平后，呼吸機(jī)停止供氣，呼氣閥打開，病人的胸廓和肺被動性萎陷，產(chǎn)生呼氣。2．臨床應(yīng)用：各種以通氣功能為主的呼吸衰病人，如COPD等。
（二）間隙性正、負(fù)壓通氣（IPNPV）：吸氣相為正壓，呼氣相為負(fù)壓。1．工作原理：呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均可以起作用。2．臨床應(yīng)用：呼氣相負(fù)壓可以造成肺泡萎陷，造成醫(yī)源性肺不張。
（三）持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）：指病人在有自主呼吸的條件下，整個呼吸周期內(nèi)，均為人為的加以一定的氣道內(nèi)正壓。1．工作原理：吸氣相給予持續(xù)正壓氣流，呼氣相也給予一定的阻力，使吸、呼氣相的氣道壓均高于大氣壓。2．優(yōu)點：吸氣時持續(xù)的正壓氣流大于吸氣氣流，使病人的吸氣省力，增加FRC，防止氣道及肺泡萎陷?？梢杂糜诿摍C(jī)前的鍛煉。3．缺點：對循環(huán)干擾大，肺組織的氣壓傷大。
（四）間隙性指令通氣和同步間隙性指令通氣（IMV/SIMV）1．IMV：沒有同步裝置，呼吸機(jī)供氣不需要病人的自主呼吸觸發(fā)，每次供氣在呼吸周期中出現(xiàn)的時間不恒定。2．SIMV：有同步裝置，呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)按照事先設(shè)計的呼吸參數(shù)給病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，不受呼吸機(jī)的影響。3．優(yōu)點：在脫機(jī)中發(fā)揮自身調(diào)節(jié)呼吸的能力；較IPPV對循環(huán)和肺的影響??；在一定程度上減少了震靜藥的使用。4．應(yīng)用：一般于脫機(jī)時才考慮使用，當(dāng)R<5次/分時，仍舊保持較好的氧合狀態(tài)，可以考慮脫機(jī)，一般加用PSV，避免呼吸肌疲勞。
（五）指令每分鐘通氣（MMV）1．當(dāng)自主呼吸>預(yù)設(shè)分鐘通氣量時，呼吸機(jī)不指令通氣，，只提供一個持續(xù)正壓。2．當(dāng)自主呼吸<預(yù)設(shè)分鐘通氣量，呼吸機(jī)作指令通氣，增加分鐘通氣量，達(dá)到預(yù)設(shè)水平。
（六）壓力支持通氣（PSV）1．定義：在有自主呼吸的前提條件下，每次吸氣多接受一定水平的壓力支持，增加病人的吸氣深度和吸如氣體量。2．工作原理：吸氣壓力隨病人的吸氣動作開始，隨吸氣流速減少到一定程度或病人有努力呼氣而結(jié)束。與IPPV相比其支持的壓力恒定，受吸氣流速的反饋調(diào)節(jié)；與SIMV相比其每次吸氣均可以得到壓力支持，但支持的水平可隨需要不同而可設(shè)定。3．應(yīng)用：SIMV+PSV：用于脫機(jī)前的準(zhǔn)備，可減少呼吸作工和氧耗量4．適應(yīng)癥：鍛煉呼吸機(jī)；脫機(jī)前的準(zhǔn)備；各種原因所致呼吸機(jī)無力；嚴(yán)重的連枷胸致反常呼吸。5．注意事項：一般不單獨使用，會產(chǎn)生通氣不足或過度通氣。
（七）容量支持通氣（VSV）：每次呼吸均由病人的自主呼吸觸發(fā)，病人也可以不要任何支持進(jìn)行呼吸，并能達(dá)到預(yù)計的TV和MV水平，呼吸機(jī)將會允許病人進(jìn)行真正的自主呼吸，同樣適用于脫機(jī)前的準(zhǔn)備。
（八）壓力調(diào)節(jié)的容量控制
（九）雙相或雙水平正壓通氣1．工作原理：P1相當(dāng)于吸氣壓力，P2相當(dāng)于呼吸壓力，T1相當(dāng)于吸氣時間，T2相當(dāng)于呼氣時間。2．臨床應(yīng)用：（1）當(dāng)P1=吸氣壓力，T1=吸氣時間，P2=0或PEEP，T2=呼氣時間，相當(dāng)與IPPV。（2）當(dāng)P1=PEEP，T1=無窮大，P2=0，T2=O，相當(dāng)于CPAP。（3）當(dāng)P1=吸氣壓力，T1=吸氣時間，P2-0或PEEP，T2=期望的控制呼吸周期，相當(dāng)于SIMV。
二．主要的機(jī)械通氣功能
（一）吸氣末屏氣1．在吸氣結(jié)束后與呼氣開始前，呼吸機(jī)不供氣，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，以保持肺內(nèi)壓力在一定的水平。2．臨床應(yīng)用：(1)延長了吸氣時間，有利于氣體的分布。(2)有利于氣體的彌散(3)有利于霧化吸入的藥物在肺內(nèi)的分布和彌散3．可加重心臟的負(fù)擔(dān)。
（二）呼氣末正壓通氣1．在呼氣末，氣道壓力并不降未0，仍舊保持一定的正壓水平。2．臨床應(yīng)用：適用于肺內(nèi)分流所致的低氧血癥，如ARDS3．PEEP糾正ARDS的機(jī)制（1）減少肺泡的萎陷，減少肺內(nèi)分流，糾正了肺內(nèi)分流所致的低氧血癥（2）減少肺泡的萎陷，增加FRC，有利于肺泡－毛細(xì)血管兩側(cè)氣體的充分交換。（3）肺泡壓升高，使肺泡－動脈氧分壓升高，有利于氧向毛細(xì)血管彌散，肺泡始終處于膨脹狀態(tài)，能增加肺泡的彌散面積。（4）肺泡的充氣增加，能使肺的順應(yīng)性增加，還可以減少呼吸作功。
5．最佳PEEP的選擇：保持FiO2<60%的前提下，能使PaO2》60mmHg的最低PEEP水平。6．內(nèi)原性PEEP：由于呼氣時間太短或呼吸阻力過高，導(dǎo)致肺泡內(nèi)氣體滯留，能使肺泡壓在整個呼氣周期均保持正壓，相當(dāng)于PEEP的作用，可以由疾病造成，也可以由應(yīng)用呼吸機(jī)人為的造成。（三）呼氣延長和呼氣末屏氣：適用于COPD伴二氧化碳滯留的病人。（四）嘆息：每50－100次呼吸周期中有1－3次相當(dāng)于1.5倍－2倍的潮氣量的深吸氣，為了使易于萎陷的肺底部的肺泡定時膨脹，改善這些部位的氣體交換，防止肺不張。（五）反比通氣（IRV）1．優(yōu)點：延長吸氣時間，有利于氣體的彌散和分布，有利于糾正缺氧。2．缺點：對循環(huán)干擾大，對肺組織的氣壓傷大
發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀
1呼吸機(jī)微機(jī)化程度呼吸機(jī)微機(jī)化程度決定呼吸機(jī)的檔次，表現(xiàn)在：(1)開機(jī)后有自檢功能。(2)發(fā)生故障時有屏幕提示，便于維修。(3)完善的報警功能，如氧供，氣體供應(yīng)，分鐘通氣量，壓力上限，壓力下限，呼吸頻率，潮氣量，窒息通氣，背景通氣設(shè)置，機(jī)器斷開，漏氣及漏氣量，流量傳感器，工作狀態(tài)，氧流量等諸多環(huán)節(jié)確保機(jī)械通氣過程安全，臨床醫(yī)生可根據(jù)病人狀態(tài)調(diào)整參數(shù)設(shè)定的報警范圍。(4)其他特殊功能，包括吸痰功能，霧化功能，屏氣功能(包括吸氣和呼氣屏氣，滿足照胸片需要)，鎖機(jī)功能(防止通氣參數(shù)被任意改動)。
2通氣機(jī)的監(jiān)護(hù)功能通氣機(jī)的監(jiān)護(hù)功能是決定呼吸機(jī)檔次的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。完善的呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)功能是實現(xiàn)呼吸機(jī)適合患者肺臟病理生理改變的重要前提，不僅要顯示常規(guī)通氣及肺機(jī)械參數(shù)數(shù)值，如VTe，VT，R，c，f，氣道溫度，F(xiàn)io2，Pp阻k，P，Pn一，VA，VAleak，I：E而且能進(jìn)一步顯示：(1)壓力一時間，容量一時間，流速一時間曲線可單一或同時在一個屏幕上顯示。(2)spo2，ETCO2并計算VD/VTe，co2產(chǎn)量。(3)監(jiān)測Paw—V，V—Flow，F(xiàn)low—Paw，V—co2，Ptrach—V，F(xiàn)low—Ptrach等曲線環(huán)的描記。(4)趨勢回顧(24—48小時)。(5)logbook即通氣機(jī)應(yīng)用事件設(shè)定值的回顧。(6)定標(biāo)功能，包括co2，F(xiàn)low，o2的定標(biāo)。(7)通氣及各種功能的設(shè)置：音量的大小，屏幕顯示不同組合，任意通氣方式選擇(10余種常用方式)，多種語音設(shè)定等等。(8)通氣機(jī)允許用戶用低流速法描記P—V曲線[1,2,3J，以進(jìn)一步了解患者肺靜態(tài)順應(yīng)性(c)，阻力(R)及內(nèi)源性PEEP(PEEPi)。進(jìn)而為較好的調(diào)整通氣參數(shù)提供依據(jù)，通過曲線描記可計算上下拐點，復(fù)張量，并可與計算機(jī)聯(lián)機(jī)打印記錄。(9)呼吸機(jī)整合其他裝置(呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)儀“Bi—core”)增強(qiáng)了在通氣過程中單用呼吸參數(shù)不能了解問題的解決，如呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)，放置食管壓，胃內(nèi)壓監(jiān)測以了解跨肺壓，跨膈壓及動態(tài)auto—PEEP可進(jìn)一步闡明呼吸力學(xué)狀況，為臨床專業(yè)醫(yī)師提供科研空間。(10)經(jīng)過多年來的臨床實踐，國外呼吸機(jī)廠家及時整合一些有用的參數(shù)如RVR，MIP，Po．1，PlP，au柵P放入到監(jiān)測系統(tǒng)中來_4J，為臨床醫(yī)生設(shè)置的調(diào)整及脫機(jī)提供依據(jù)。近年來自動化的脫機(jī)模式悄然升起_5．5，通氣機(jī)又整合了患者的重要參數(shù)、體重及理想通氣參數(shù)、BGA，提高了機(jī)械通氣的水平，縮短了帶機(jī)時間?？傊粑鼨C(jī)的微機(jī)化，網(wǎng)絡(luò)化，提供了機(jī)械通氣的科研平臺，促進(jìn)了機(jī)械通氣應(yīng)用水平的發(fā)展_6J。
3通氣機(jī)模式的發(fā)展是呼吸機(jī)檔次水平的重要體現(xiàn)不管通氣機(jī)是容量控制還是壓力控制，均在不同程度上導(dǎo)致通氣機(jī)相關(guān)性肺損傷(Ventilator—inducedLungInjuryVILI)E3]，近年來，國外在這方面作了很多基礎(chǔ)和臨床研究，在原有IPPV、IMV、SIMV、PSV等基礎(chǔ)上作了重大的改革，很多研究表明壓力的自主模式能很好的實現(xiàn)非保護(hù)策略，最大限度的減低VILI的發(fā)生，進(jìn)一步拓展呼吸機(jī)作為臨床一種治療手段的作用。(1)當(dāng)今呼吸機(jī)應(yīng)用從新生兒到成人，僅需更換濕化器及管路；機(jī)械通氣從無創(chuàng)至有創(chuàng)，無創(chuàng)通氣有較強(qiáng)的漏氣補(bǔ)償。(2)在容量控制通氣模式增加Autoflow(自主氣流)或flow—by更增加患者的自主性，降低氣道壓，增加患者舒適度，克服了容量通氣模式的缺點。(3)呼吸機(jī)送氣反應(yīng)時間(30—40ms)，送氣波形(方波一恒流，減速波)，觸發(fā)靈敏度是流速觸發(fā)可調(diào)，棄用壓力觸發(fā)，PSV模式的呼氣敏感度(Es．end)可調(diào)。在呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)下，臨床醫(yī)生很容易調(diào)整患者的Esem，由此解決人機(jī)相互作用方式能最大限度的減少對心肺功能的干擾及VILI的發(fā)生。(4)國際上的臨床實踐進(jìn)一步證實壓力通氣方式，在維持氣道正壓，減少心肺干擾，改善氧合方面優(yōu)于容量控制方式，而且最大限度減少VILI的發(fā)生。在PCV的基礎(chǔ)上，近年來推出了BiPAP/PS，APRV。尤其BiPAP通氣模式以其具有壓力控制，人機(jī)協(xié)調(diào)好，萬能通氣模式被諸多呼吸機(jī)廠家所采用，命名為：Bilevel，duoPAP等不同名稱。(5)自主通氣與閉環(huán)通氣模式：實驗及臨床應(yīng)用表明最大限度縮短控制通氣時間，以此最大限度減少VILI的發(fā)生，而為縮短帶機(jī)時間。很多研究表明，自主呼吸有諸多優(yōu)點，有利于患者病生理學(xué)改變的恢復(fù)，對自主呼吸不再是過去簡單的Spon模式，而是一種伺服模式(servo)及閉環(huán)通氣模式，其最大優(yōu)點在于系統(tǒng)內(nèi)輸出信息可得到精確控制。可在零誤差的前提下迅速達(dá)穩(wěn)態(tài)，并能排除各種外源干擾。采用閉環(huán)控制原理的機(jī)械通氣技術(shù)可以使相當(dāng)簡單的，也可以是較為復(fù)雜的。最簡單的閉環(huán)控制是根據(jù)輸入一個信息，對一個輸出變量進(jìn)行控制，如PSV。相對復(fù)雜的閉環(huán)控制則可根據(jù)多個輸入信息，對多個輸出變量進(jìn)行連續(xù)調(diào)控。雙重控制就是在一次通氣或?qū)γ恳淮瓮鈺r輸出壓力和容積進(jìn)行同步控制。采用一次通氣內(nèi)雙重控制原理的通氣技術(shù)有容量保障壓力支持通氣(Ⅵ)和壓力擴(kuò)增(PA)。其通氣目標(biāo)是在保證最小吸入潮氣量和分鐘通氣量的前提下，減少患者吸氣做功，其他還包括：PRVC，autoflow，VTPC(容量標(biāo)定壓力控制)，其技術(shù)原理是呼吸機(jī)隨患者呼吸力學(xué)特征變化自動調(diào)整吸氣壓和吸氣流速，以保證每一次通氣時vT趨于恒定。呼吸機(jī)對每一次通氣均進(jìn)行負(fù)反饋控制。依據(jù)閉環(huán)通氣控制原理將閉環(huán)通氣分為：正反饋通氣(PAV)，負(fù)反饋通氣(APV，ASV，PRvC)，呼吸間閉環(huán)通氣(MMV，APV，ASV)以及呼吸內(nèi)閉環(huán)通氣(nw)。
近20年來，PSVE7,8,9J受到臨床醫(yī)生的歡迎，對通氣機(jī)依賴患者脫機(jī)成功率提高，鑒于PSV是一種恒壓吸氣支持，在低水平Ps，其VT的產(chǎn)生必然經(jīng)過支持過度，支持相當(dāng)，支持不足三個階段，該模式存在吸氣延遲與呼氣延遲，應(yīng)用該模式時，容易發(fā)生人機(jī)不同步。近年來，很多廠家對呼氣相增加呼氣靈敏度調(diào)整(Esens)，大大減少人機(jī)不同步的發(fā)生，改善臨床應(yīng)用效果，然而臨床醫(yī)生在識別及調(diào)節(jié)上仍存在很多難點，在波形觀察上不能很好識別。近l0年來，PAV或PPS模式通氣成為當(dāng)代危重病研究的重點[10,11,12]，該模式依據(jù)患者呼吸努力成比例的提供壓力支持解決了PSV通氣中人機(jī)不協(xié)調(diào)，通過了解患者阻力、順應(yīng)性的變化，或采用目標(biāo)調(diào)節(jié)方法調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)定(VA及FA)，通氣機(jī)設(shè)定壓力過高，容量過高及窒息通氣報警確保該模式使用的安全性，減少通氣機(jī)依賴明顯縮短帶機(jī)過程。目前國際上有DI．ea公司，PB公司，偉康公司具有這種模式，PB840也已采用自動設(shè)置方法是該模式的使用更加方便。該種閉環(huán)模式正在被臨床醫(yī)生認(rèn)可。(6)自動導(dǎo)管補(bǔ)償(AT℃)自動導(dǎo)管補(bǔ)償是對建立人工氣道導(dǎo)管不同口徑流速產(chǎn)生的阻力壓進(jìn)行瞬間補(bǔ)償，不同口徑，不同流速其補(bǔ)償阻力壓亦不同，補(bǔ)償范圍從0-100%不同。通氣機(jī)可以在曲線和波形上反映出來。ATC的設(shè)定便于臨床醫(yī)生觀察評價自主呼吸能力，在實施低輔助通氣時容易實現(xiàn)脫機(jī)。
4通氣機(jī)的調(diào)節(jié)現(xiàn)代呼吸機(jī)一改過去多旋鈕單一功能，采用單一旋鈕的調(diào)節(jié)方式，便于臨床使用。采用數(shù)字化調(diào)節(jié)增加了參數(shù)設(shè)定的精確性。同時對臨床醫(yī)師要求有豐富的理論和實踐經(jīng)驗，才能使參數(shù)設(shè)定更符合患者狀況，呼吸機(jī)還規(guī)定常規(guī)參數(shù)的安全范圍，超過范圍需確認(rèn)，增加了機(jī)械通氣的安全性。由于呼吸機(jī)監(jiān)測顯示功能增強(qiáng)，對所設(shè)定的參數(shù)均有明確的顯示，有利于臨床醫(yī)師對患者的狀況進(jìn)行評估，并可通過網(wǎng)絡(luò)傳送也便于對機(jī)械通氣進(jìn)行管理指導(dǎo)治療。
5呼吸機(jī)的選購原則呼吸機(jī)是呼吸支持的有用工具，是當(dāng)今危重癥患者常用的治療手段。呼吸支持好壞直接涉及危重患者的搶救水平。在購置呼吸機(jī)時應(yīng)遵循以下原則：(1)了解呼吸機(jī)發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀，監(jiān)護(hù)，通氣模式?jīng)Q定呼吸機(jī)的檔次。(2)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模是綜合ICU還是專科ICU，估計出收治病種，是應(yīng)用型單位還是醫(yī)、教、研大型醫(yī)院。(3)根據(jù)應(yīng)用呼吸機(jī)經(jīng)驗，ICU醫(yī)生水平，不要片面購置高檔機(jī)，呼吸機(jī)與其他醫(yī)療器械的發(fā)展一樣，更新很快，既要解決臨床問題，又要避免資源浪費。綜上所述，對插管患者的呼吸機(jī)治療是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，即涉及通氣機(jī)的檔次更與使用呼吸機(jī)醫(yī)生的水平，護(hù)士的呼吸管理及醫(yī)院整體實力(各輔助科室)相關(guān)。片面追求高檔機(jī)不一定能提高呼吸衰竭搶救成功率。
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姜云生本詞條是多義詞，共2個義項中國區(qū)商業(yè)銀行總經(jīng)理獲北京突出貢獻(xiàn)金融人才稱號姜云生出生于1973年1月，山東濱州人。1994年畢業(yè)于山東工程學(xué)院（現(xiàn)山東理工大學(xué)），獲工學(xué)學(xué)士。1999年畢業(yè)于廈門大學(xué)經(jīng)濟(jì)系，獲經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士。曾于1997－1998年就讀于南京大學(xué)霍普金斯大學(xué)中美文化研究中心。
尚可名片
這家伙太懶了，什么都沒寫！
作者
