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多發(fā)性骨髓瘤（一種惡性腫瘤）

次瀏覽 | 更新時間：2023-05-23

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多發(fā)性骨髓瘤

一種惡性腫瘤

多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性腫瘤，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位。多發(fā)性骨髓瘤多見于老年男性。多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病原因尚不明確，與多種因素有關(guān)。早期時由于瘤細(xì)胞較少，多無臨床癥狀；當(dāng)瘤細(xì)胞的數(shù)量達(dá)到一定程度時，可以出現(xiàn)骨痛、面色蒼白、排尿異常、食欲下降、乏力等癥狀。無癥狀的多發(fā)性骨髓瘤患者一般不需治療，密切觀察病情即可。有癥狀者應(yīng)積極治療，主要治療方法有對癥治療、抗腫瘤治療、造血干細(xì)胞移植等。多發(fā)性骨髓瘤可能會遺傳給下一代，還會引起溶骨性病變、高鈣血癥、腎臟損害、高粘滯綜合征等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時可危及生命。未經(jīng)治療的多發(fā)性骨髓瘤患者，生存期大約為6個月。化療后生存期大約為3年；經(jīng)綜合治療后，生存期可達(dá)到5～10年，甚至更長。

基本信息

中文名	多發(fā)性骨髓瘤
外文名	multiple myeloma（MM）
癥狀表現(xiàn)	骨痛，骨骼變形，病理骨折，貧血，出血
就診科室	腫瘤科，血液科
原因	不明
多發(fā)人群	40歲以上，特別是60歲以上的老年人
傳染性	無

收起

就診科室

血液科或骨科、內(nèi)科、腫瘤科

病因

多發(fā)性骨髓瘤的病因尚不明確，可能與電離輻射、遺傳因素、病毒感染、基因突變等因素有關(guān)。長期接觸殺蟲劑、染發(fā)劑、塑料及橡膠等化學(xué)物質(zhì)，也可能會引起多發(fā)性骨髓瘤。

癥狀

多發(fā)性骨髓瘤起病緩慢，臨床表現(xiàn)多種多樣，早期可數(shù)月至數(shù)年沒有癥狀。本病的并發(fā)癥較多，有貧血、腎臟損害、高鈣血癥、高粘滯綜合征、高尿酸血癥、神經(jīng)系統(tǒng)損害、淀粉樣變性等。
多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，早期無明顯癥狀，容易被誤診。MM的臨床表現(xiàn)多樣，主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。
1.骨痛、骨骼變形和病理骨折
骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活性因子而激活破骨細(xì)胞，使骨質(zhì)溶解、破壞，骨骼疼痛是最常見的癥狀，多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤細(xì)胞對骨質(zhì)破壞，引起病理性骨折，可多處骨折同時存在。
2.貧血和出血
貧血較常見，為首發(fā)癥狀，早期貧血輕，后期貧血嚴(yán)重。晚期可出現(xiàn)血小板減少，引起出血癥狀。皮膚黏膜出血較多見，嚴(yán)重者可見內(nèi)臟及顱內(nèi)出血。
3.肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟病變
肝、脾腫大，頸部淋巴結(jié)腫大，骨髓瘤腎。器官腫大或者異常腫物需要考慮髓外漿細(xì)胞瘤或者淀粉樣變。
4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
神經(jīng)系統(tǒng)髓外漿細(xì)胞瘤可出現(xiàn)肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復(fù)視、失明、視力減退。
5.多發(fā)性骨髓瘤多見細(xì)菌感染
亦可見真菌、病毒感染，最常見為細(xì)菌性肺炎、泌尿系感染、敗血癥，病毒性帶狀庖疹也容易發(fā)生，尤其是治療后免疫低下的患者。
6.腎功能損害
50%～70%患者尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥，可形成尿酸結(jié)石。
7.高黏滯綜合征
可發(fā)生頭暈、眼花、視力障礙，并可突發(fā)暈厥、意識障礙。
8.淀粉樣變
常發(fā)生于舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。
9.包塊或漿細(xì)胞瘤
有的患者可以出現(xiàn)腫塊，腫塊直徑幾厘米至幾十厘米不等，可以是骨性腫塊或軟組織腫塊，這些腫塊病理檢查多為漿細(xì)胞瘤。一般認(rèn)為合并軟組織腫塊或漿細(xì)胞瘤的患者預(yù)后不良，生存期短。
10.血栓或梗塞
患者可出現(xiàn)血液透析造瘺管梗塞、深靜脈血栓或心肌梗塞等表現(xiàn)，發(fā)生的原因與腫瘤患者易栓及高黏滯綜合征等因素有關(guān)。

典型癥狀

骨痛（多發(fā)生在背部，也可以出現(xiàn)胸背部、骨盆等）
鎖骨、肋骨和大腿等部位有隆起腫塊
鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜等
面色蒼白
尿量減少或增多、尿中泡沫增多、尿色改變
顏面或下肢水腫
惡心、嘔吐、煩渴、食欲下降
便秘
乏力、虛弱
頭暈、頭痛
眼花、視力減退
肌肉無力、肢體麻木

其他癥狀

關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹
皮膚瘙癢、紅斑
意識模糊
嗜睡
昏迷

檢查

多發(fā)性骨髓瘤主要通過血常規(guī)、血M蛋白鑒定、骨髓檢查、尿液檢查、X線、CT、磁共振、ECT等進(jìn)行確診。

血常規(guī)

可以檢測到血細(xì)胞的數(shù)量變化，幫助判斷是否存在貧血。

血M蛋白鑒定

血清蛋白電泳可測定血清中各類蛋白占總蛋白的百分比；血清免疫固定電泳可對血清中的各種蛋白成分進(jìn)行分離，用于區(qū)分蛋白的類型。這兩種檢查方法可觀察血清中是否出現(xiàn)M蛋白，幫助診斷。

骨髓檢查

可以了解是否存在漿細(xì)胞異常增生，對診斷有重要意義。

尿液檢查

尿常規(guī)檢查可以發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)了蛋白尿、血尿和管型尿等，可以幫助診斷。
尿蛋白電泳和免疫電泳能檢測出尿液中是否存在本-周蛋白，對診斷有重要意義。

影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查可以幫助醫(yī)生判斷有沒有出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松和骨折等。其中CT、磁共振比X線更準(zhǔn)確，可以發(fā)現(xiàn)X線不能顯示的微小病變。ECT檢查可以顯示全身骨破壞的情況。

其他檢查

其他檢查還有很多種，主要是為了反映疾病的嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。其中比較重要的檢查有：
電解質(zhì)
肝功能
腎功能
血清乳酸脫氫酶
C反應(yīng)蛋白（CRP）

診斷

根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN，v3．2016)及國際骨髓瘤工作組(IMWG，2014)的指南，多發(fā)性骨髓瘤可分為無癥狀骨髓瘤(即冒煙型骨髓瘤)和有癥狀骨髓瘤(即活動性骨髓瘤)。

無癥狀骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)

需滿足第3條＋第1條/第2條：
血清單克隆M蛋白≥30 g/L，或24 h尿輕鏈≥0.5 g。
骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10%～60%。
無相關(guān)器官及組織損害(無SLiM、CRAB等終末器官損害表現(xiàn))。

有癥狀骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)

需滿足第1條及第2條，加上第3條中任何1項：
骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%和/或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤。
血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白a。
骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn)：
- 靶器官損害表現(xiàn)(CRAB)
- [C]校正血清鈣>2.75 mmol/Lc。
- [R]腎功能損害(肌酐清除率<40 ml/min或肌酐>177μmol/L)。
- [A]貧血(血紅蛋白低于正常下限20 g/L或<100 g/L)。
- [B]溶骨性破壞，通過影像學(xué)檢查(X線片、CT或PET-CT)顯示1處或多處溶骨性病變。
- 無靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項或多項指標(biāo)異常(SLiM)
- [S]骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥60%d。
- [Li]受累/非受累血清游離輕鏈比≥100e。
- [M] MRI檢查出現(xiàn)>1處5 mm以上局灶性骨質(zhì)破壞。
- （一）國際衛(wèi)生組織（WHO）診斷MM標(biāo)準(zhǔn)（2001年）
  1.主要標(biāo)準(zhǔn)
  （1）骨髓漿細(xì)胞增多（>30%）
  （2）組織活檢證實有漿細(xì)胞瘤
  （3）M-成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL，尿本周蛋白>1g/24h。
  2.次要標(biāo)準(zhǔn)
  （1）骨髓漿細(xì)胞增多（10%～30%）
  （2）M-成分存在但水平低于上述水平
  （3）有溶骨性病變
  （4）正常免疫球蛋白減少50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL。
  3.診斷MM要求
  ①具有至少1項主要標(biāo)準(zhǔn)和1項次要標(biāo)準(zhǔn)；②或者具有至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括其中的（1）項和（2）項。患者應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀。
  （二）國際骨髓瘤工作組（IMWG）關(guān)于MM診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年）
  1.癥狀性MM
  （1）血或尿中存在M-蛋白
  （2）骨髓中有克隆性漿細(xì)胞或漿細(xì)胞瘤
  （3）相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，包括高鈣血癥、腎損害、貧血或骨損害）
  2.無癥狀MM
  （1）M-蛋白≥30g/L
  （2）和/或骨髓中克隆性漿細(xì)胞≥10%
  （3）無相關(guān)的器官或組織損害或無癥狀
  IMWG的專家認(rèn)為，無癥狀MM患者，即使診斷了MM，在出現(xiàn)高鈣血癥、腎損害、貧血或骨損害這些終末器官損害前，可以對患者嚴(yán)密觀察；一旦出現(xiàn)了高鈣血癥、腎損害、貧血或骨損害這些終末器官損害之一，既要開始進(jìn)行治療。
  鑒別診斷

分型

依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。每一種再根據(jù)輕鏈類型分為κ、λ型，共計14種。

分期

國際分期系統(tǒng)（ISS）為指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)，具體如下：
Ⅰ期：血清β2-MG＜3.5g/dl，血清蛋白≥3.5g/dl。
Ⅱ期：非Ⅰ或Ⅲ期。
Ⅲ期：血清β2-MG≥5.5g/dl。
臨床表現(xiàn)

鑒別診斷

反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥、單克隆免疫球蛋白病、華氏巨球蛋白血癥等疾病都可能出現(xiàn)面色蒼白、疲乏無力等癥狀，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、骨轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松癥等疾病都可能會出現(xiàn)骨痛。因此，出現(xiàn)骨痛、面色蒼白、疲乏無力等癥狀時不能確定就是多發(fā)性骨髓瘤，一定要及時就診。醫(yī)生可以通過血常規(guī)、血M蛋白鑒定、骨髓檢查、尿液檢查、X線、CT、磁共振等做出診斷。

治療

無癥狀者一般不需治療，密切觀察病情即可。有癥狀者應(yīng)積極治療，主要治療方法有對癥治療、抗腫瘤治療、造血干細(xì)胞移植。

對癥治療

減輕疼痛
- 二膦酸鹽有抑制破骨細(xì)胞活性的作用，還有一定的修復(fù)骨質(zhì)的作用，可以減輕疼痛。
- 放射性核素內(nèi)照射可以控制骨損害、減輕疼痛。
治療高鈣血癥
- 可通過增加補液量，促進(jìn)鈣排泄。
- 使用二膦酸鹽、糖皮質(zhì)激素或降鈣素，可抑制鈣、磷的吸收。
治療腎功能不全
- 減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄，高尿酸血癥的患者還需口服別嘌醇。
- 避免使用非甾體消炎藥和靜脈造影劑。
- 有腎衰竭者，尤其是急性腎損傷，需要進(jìn)行透析。
控制感染
- 常用的藥物是抗生素，反復(fù)感染者可能需要注射免疫球蛋白。
糾正貧血
- 應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，可改善貧血，尤其適用腎衰竭者。
高粘滯血癥
- 可能需要進(jìn)行血漿置換術(shù)，可以凈化血液，改善癥狀。

抗腫瘤治療

聯(lián)合化療是治療多發(fā)性骨髓瘤的主要措施，可改善預(yù)后。

造血干細(xì)胞移植

可提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，延長生存期，部分患者可能得到治愈。
1.治療原則
（1）一般情況下，無癥狀MM患者，無需治療；癥狀性骨髓瘤才開始治療。
（2）對高危的無癥狀MM患者80%可在2年內(nèi)轉(zhuǎn)化為MM，可早期治療干預(yù)。
高危的無癥狀MM的定義為：①骨髓中異常漿細(xì)胞≥60%；②肌酐清除率<40ml/分；③血清游離輕鏈比值≥100；④骨骼影像學(xué)檢查出現(xiàn)以下活動性病變證據(jù)：核磁共振（MRI）≥1個以上骨損害；PET-CT陽性；全身低劑量CT發(fā)現(xiàn)>5m的骨損害。
2.一般治療
（1）血紅蛋白低于60g/L輸注紅細(xì)胞或必要時皮下注射促紅細(xì)胞生成素治療。
（2）高鈣血癥等滲鹽水水化，強的松，降鈣素，雙膦酸鹽藥物，原發(fā)病治療。
（3）高尿酸血癥水化，別嘌呤醇口服。
（4）高黏滯血癥原發(fā)病治療，必要時臨時性血漿交換。
（5）腎功能衰竭原發(fā)病治療，必要時血液透析。
（6）感染聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對反復(fù)感染的患者，定期預(yù)防性丙種球蛋白注射有效。
3.化療
常用藥物包括：①靶向藥物目前主要為蛋白酶體抑制劑（硼替佐米、卡非佐米）和免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺、來那度胺或泊馬度胺）2種；②傳統(tǒng)化療藥物包括馬法蘭、阿霉素和環(huán)磷酰胺等；③糖皮質(zhì)激素如地塞米松、強的松等。
常用的化療方案組合為：蛋白酶體抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑+糖皮質(zhì)激素；或蛋白酶體抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑+傳統(tǒng)化療藥物+糖皮質(zhì)激素；或傳統(tǒng)化療藥物+糖皮質(zhì)激素（屬于傳統(tǒng)化療方案）。
已證明，含有蛋白酶體抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑新藥的方案的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案。故MM患者應(yīng)盡量采用包含蛋白酶體抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑新藥的方案治療。
（1）適合做自體移植的患者采用不含馬法蘭的聯(lián)合方案，避免其對造血干細(xì)胞的損傷；
（2）不適合做自體移植的患者如年齡大于65歲老年患者，傳統(tǒng)藥物可選用含馬法蘭的聯(lián)合方案。
4.造血干細(xì)胞移植
所有有條件的患者均推薦進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，部分年輕高危的患者可以酌情考慮異體造血干細(xì)胞移植。
5.放療
用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓壓迫癥狀者。

危害

可能會遺傳給下一代。
可引起溶骨性病變、高鈣血癥、腎臟損害、高粘滯綜合征等多種并發(fā)癥。
嚴(yán)重時可危及生命。

轉(zhuǎn)移性

晚期會發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要是骨轉(zhuǎn)移、腎轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移。

預(yù)后

治療效果與年齡、嚴(yán)重程度、腫瘤類型等密切相關(guān)。
未經(jīng)治療者，生存期大約為6個月。
化療后生存期大約為3年；經(jīng)綜合治療后，生存期可達(dá)到5～10年，甚至更長。
影響MM預(yù)后的因素有：
1.某些染色體異常：例如13號染色體缺失，17p13缺失，14q32異位等。
2.漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)。
3.β2-微球蛋白水平。
4.血清白蛋白水平。
5.血清肌酐水平。
6.高齡：年齡大于75歲。
7.血漿乳酸脫氫酶水平。
8.多發(fā)的髓外漿細(xì)胞瘤。
9.血漿可溶性IL-6受體水平。
10.C反應(yīng)蛋白水平。

預(yù)防

遠(yuǎn)離電離輻射。
避免長期接觸殺蟲劑、染發(fā)劑、塑料及橡膠等化學(xué)物質(zhì)。
鍛煉身體，增強體質(zhì)。

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什么是多發(fā)性骨髓瘤

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骨髓瘤的各個分期的臨床表現(xiàn)是什么？晚期存活率如何？

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