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狂犬病
急性人畜共患傳染病
狂犬病是由狂犬病毒引起的一種侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病?？袢《就ǔＳ刹～F通過(guò)唾液以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)有狂躁型和麻痹型。至今該病尚無(wú)特效藥物治療，一旦發(fā)病，病死率達(dá)100％。帶狂犬病毒的動(dòng)物是本病的傳染源，我國(guó)狂犬病的主要傳染源是病犬，其次為貓、豬、牛、馬等家畜。人群普遍易感，獸醫(yī)與動(dòng)物飼養(yǎng)員尤其易感。人被病犬咬傷后發(fā)病率為15％～20％。狂犬病是所有傳染病中最兇險(xiǎn)的病毒性疾病，一旦發(fā)病，病死率達(dá)100％?？袢∫詫?duì)癥支持等綜合治療為主。
起病原因
主要是由狂犬病毒通過(guò)動(dòng)物傳播給人而致。狂犬病毒含5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）及基質(zhì)（M）等。狂犬病病毒的糖蛋白能與乙酰膽堿結(jié)合，決定了狂犬病毒的噬神經(jīng)性。傳染源主要為病犬、其次為病貓及病狼等。人被患病動(dòng)物咬傷后，動(dòng)物唾液中的病毒通過(guò)傷口進(jìn)入人體而引發(fā)疾病，少數(shù)患者也可因眼結(jié)膜被病獸唾液污染而患病。
人對(duì)狂犬病普遍易感，狩獵者、獸醫(yī)、飼養(yǎng)動(dòng)物者更易感?？袢〔《具M(jìn)入人體后首先感染肌細(xì)胞，于傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，再侵入近處的末梢神經(jīng)。而后病毒沿周圍神經(jīng)的軸索向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，并不延血液擴(kuò)散，主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)元。病毒在灰質(zhì)內(nèi)大量復(fù)制，沿神經(jīng)下行到達(dá)唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位?？袢〔《緦?duì)宿主主要的損害來(lái)自內(nèi)基小體，即為其廢棄的蛋白質(zhì)外殼在細(xì)胞內(nèi)聚集形成的嗜酸性顆粒，內(nèi)基小體廣泛分布在患者的中樞神經(jīng)細(xì)胞中，也是本疾病實(shí)驗(yàn)室診斷的一個(gè)指標(biāo)。
人受感染后并非全部發(fā)病，被病犬咬傷而未作預(yù)防注射者約15%～20%發(fā)病，被病狼咬傷者約50%～60%發(fā)病，其發(fā)病因素與咬傷部位、創(chuàng)傷程度、傷口處理情況、衣著薄厚及注射疫苗與否有關(guān)。
主要癥狀
潛伏期癥狀
從感染到發(fā)病前無(wú)癥狀的時(shí)期，多數(shù)為1~3個(gè)月，1周以內(nèi)或1年以上極少?？袢摲跓o(wú)任何征兆，該時(shí)期目前尚無(wú)可靠的診斷辦法。
前驅(qū)期癥狀
狂犬病患者的發(fā)作，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀開(kāi)始，50%~80%的患者會(huì)在原暴露部位出現(xiàn)特異性神經(jīng)性疼痛或感覺(jué)異常（如癢、麻及蟻行感等），可能是由于病毒在背根神經(jīng)節(jié)復(fù)制或?qū)е律窠?jīng)節(jié)神經(jīng)炎所致。此時(shí)期還可能出現(xiàn)無(wú)端的恐懼、焦慮、激動(dòng)、易怒、神經(jīng)過(guò)敏、失眠或抑郁等癥狀。前驅(qū)期為2~10天（通常2~4天）。
急性神經(jīng)期癥狀
患者出現(xiàn)典型的狂犬病臨床癥狀，一般持續(xù)1~3天。有兩種表現(xiàn)，即狂躁型與麻痹型。
- 狂躁型患者
出現(xiàn)發(fā)熱并伴隨明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，包括機(jī)能亢進(jìn)、定向力障礙、幻覺(jué)、痙攣發(fā)作、行為古怪、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。其突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。
恐水、怕風(fēng)是本病的特殊典型癥狀，典型患者見(jiàn)水、聞流水聲、飲水或僅提及飲水時(shí)，均可引起嚴(yán)重的咽肌痙攣?；颊唠m渴極而不敢飲，即使飲后也無(wú)法下咽，常伴聲嘶及脫水。
亮光、噪聲、觸動(dòng)或氣流也可能引發(fā)痙攣，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)尚可出現(xiàn)全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痙攣，故可導(dǎo)致呼吸困難及發(fā)紺。
- 麻痹型患者
無(wú)典型的興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開(kāi)始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等類格林-巴利綜合征（GBS）表現(xiàn)。其病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
麻痹期癥狀
患者晚期逐漸進(jìn)入安靜狀態(tài)，此時(shí)痙攣停止，患者漸趨安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見(jiàn)。麻痹可能是對(duì)稱性或非對(duì)稱性的，以被咬肢體側(cè)更為嚴(yán)重。眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表現(xiàn)為斜視、眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。
進(jìn)而患者的呼吸漸趨微弱或不規(guī)則，并可出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。臨終前患者多進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼吸驟停一般在昏迷后不久即發(fā)生。本期持續(xù)6~18小時(shí)。
狂犬病發(fā)病后的整個(gè)自然病程一般為7~10天。死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸、循環(huán)衰竭。
基本檢查
血尿常規(guī)及腦脊液
- 明確是否有血象感染及顱內(nèi)感染情況。
病原學(xué)檢查
- 抗原檢查：可取病人的腦脊液或唾液直接涂片、角膜印片或咬傷部位皮膚組織或腦組織通過(guò)免疫熒光法檢測(cè)抗原，陽(yáng)性率可達(dá)98％。
- 病毒分離：取病人的唾液、腦脊液、皮膚或腦組織進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)或用乳小白鼠接種法分離病毒。
- 內(nèi)基小體檢查：動(dòng)物或死者的腦組織做切片染色，鏡檢找內(nèi)基小體陽(yáng)性率70％～80％。
- 核酸測(cè)定：取新鮮唾液和皮膚活檢組織行逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）法測(cè)定狂犬病毒RNA。
抗體檢測(cè)
- 存活1周以上者做血清及腦脊液中和試驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測(cè)抗體，效價(jià)上升者有診斷意義。此外，中和抗體還是評(píng)價(jià)疫苗免疫力的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)多采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清中特異性抗體，該抗體僅在疾病晚期出現(xiàn)。
伴隨癥狀
其他異常表現(xiàn)包括肌束震顫（尤其是暴露部位附近）、換氣過(guò)度、唾液分泌過(guò)多、局部或全身痙攣，以及一些較罕見(jiàn)的癥狀，包括陰莖異常勃起或性欲增強(qiáng)，這些體征都與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。
臨床診斷
狂犬病潛伏期無(wú)任何征兆，高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物暴露后，立即開(kāi)展暴露后處置是唯一有效的預(yù)防手段?？袢∽畛醢Y狀是發(fā)熱，傷口部位常有疼痛或有異常、原因不明的顫痛、刺痛或灼痛感。隨著病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的擴(kuò)散，患者出現(xiàn)典型的狂犬病臨床癥狀，即狂躁型與麻痹型，最終死于咽肌痙攣而窒息或呼吸循環(huán)衰竭。
- 醫(yī)生根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查診斷狂犬病。
- 病人既往有被狂犬或病獸咬傷或抓傷或舔舐史。
- 恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎、進(jìn)行性癱瘓和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺(jué)異常等。
鑒別診斷
1.類狂犬病性癔癥
由于狂犬病是一種非?？植赖募膊?，一些癔病患者在暴露后想象自己患有此病。表現(xiàn)為被動(dòng)物咬傷后不定時(shí)出現(xiàn)喉緊縮感，飲水困難且興奮，但無(wú)怕風(fēng)、流涎、發(fā)熱和癱瘓。通過(guò)暗示、說(shuō)服、對(duì)癥治療后，患者的病情不再發(fā)展。
2.破傷風(fēng)
破傷風(fēng)的早期癥狀是牙關(guān)緊閉，以后出現(xiàn)苦笑面容及角弓反張，但不恐水。破傷風(fēng)受累的肌群在痙攣的間歇期仍保持較高的肌張力，而狂犬病患者的這些肌群在間歇期卻是完全松弛的。
3.病毒性腦膜腦炎
有明顯的顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征，神志改變明顯，腦脊液檢查有助于鑒別。
4.脊髓灰質(zhì)炎
麻痹型脊髓灰質(zhì)炎易與麻痹型狂犬病混淆。此病呈雙向熱型起病，雙側(cè)肢體出現(xiàn)不對(duì)稱弛緩性癱瘓，無(wú)恐水癥狀，肌痛較明顯。
治療方法
1.單室嚴(yán)格隔離，專人護(hù)理
安靜臥床休息，防止一切音、光、風(fēng)等刺激，大靜脈插管行高營(yíng)養(yǎng)療法，醫(yī)護(hù)人員須戴口罩及手套、穿隔離衣?；颊叩姆置谖?、排泄物及其污染物，均須嚴(yán)格消毒。
2.積極做好對(duì)癥處理，防治各種并發(fā)癥
（1）神經(jīng)系統(tǒng)有恐水現(xiàn)象者應(yīng)禁食禁飲，盡量減少各種刺激。痙攣發(fā)作可予苯妥英、地西泮等。腦水腫可予甘露醇及速尿等脫水劑，無(wú)效時(shí)可予側(cè)腦室引流。
（2）垂體功能障礙抗利尿激素過(guò)多者應(yīng)限制水分?jǐn)z入，尿崩癥者予靜脈補(bǔ)液，用垂體后葉升壓素。
（3）呼吸系統(tǒng)吸氣困難者予氣管切開(kāi)，發(fā)紺、缺氧、肺萎陷不張者給氧、人工呼吸，并發(fā)肺炎者予物理療法及抗菌藥物。氣胸者，施行肺復(fù)張術(shù)。注意防止誤吸性肺炎。
（4）心血管系統(tǒng)心律紊亂多數(shù)為室上性，與低氧血癥有關(guān)者應(yīng)給氧。低血壓者予血管收縮劑及擴(kuò)容補(bǔ)液。心力衰竭者限制水分，應(yīng)用地高辛等強(qiáng)心劑。動(dòng)脈或靜脈血栓形成者，可換靜脈插管；如有上腔靜脈阻塞現(xiàn)象，應(yīng)撥除靜脈插管。心動(dòng)驟停者施行復(fù)蘇術(shù)。
（5）其他貧血者輸血，胃腸出血者輸血、補(bǔ)液。高熱者用冷褥，體溫過(guò)低者予熱毯，血容量過(guò)低或過(guò)高者，應(yīng)及時(shí)予以調(diào)整。
主要危害
疾病預(yù)后
- 至今該病尚無(wú)特效藥物治療，一旦發(fā)病，病死率達(dá)100％。
預(yù)防要點(diǎn)
1.管理傳染源
對(duì)家庭飼養(yǎng)動(dòng)物進(jìn)行免疫接種，管理流浪動(dòng)物。對(duì)可疑因狂犬病死亡的動(dòng)物，應(yīng)取其腦組織進(jìn)行檢查，并將其焚毀或深埋，切不可剝皮或食用。
2.正確處理傷口
被動(dòng)物咬傷或抓傷后，應(yīng)立即用20%的肥皂水反復(fù)沖洗傷口，傷口較深者需用導(dǎo)管伸入，以肥皂水持續(xù)灌注清洗，力求去除狗涎，擠出污血。一般不縫合包扎傷口，必要時(shí)使用抗菌藥物，傷口深時(shí)還要使用破傷風(fēng)抗毒素。
3.接種狂犬病疫苗
（1）主動(dòng)免疫①暴露后免疫接種一般被咬傷者0天（第1天，當(dāng)天）、3天（第4天，以下類推）、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1針，共5針。成人和兒童劑量相同。嚴(yán)重咬傷者（頭面、頸、手指、多部位3處咬傷者或咬傷舔觸黏膜者），除按上述方法注射狂犬病疫苗外，應(yīng)于0天、3天注射加倍量。②暴露前預(yù)防接種對(duì)未咬傷的健康者預(yù)防接種狂犬病疫苗，可按0、7、28天注射3針，一年后加強(qiáng)一次，然后每隔1～3年再加強(qiáng)一次。
（2）被動(dòng)免疫創(chuàng)傷深廣、嚴(yán)重或發(fā)生在頭、面、頸、手等處，同時(shí)咬人動(dòng)物確有患狂犬病的可能性，則應(yīng)立即注射狂犬病血清，該血清含有高效價(jià)抗狂犬病免疫球蛋白，可直接中和狂犬病病毒，應(yīng)及早應(yīng)用，傷后即用，傷后一周再用幾乎無(wú)效。
相關(guān)事件
2021年6月14日，美國(guó)疾控中心CDC宣布，從全球113個(gè)被歸為狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家的狗將暫時(shí)被禁止進(jìn)入美國(guó)，禁令自7月14日起生效。113國(guó)包括俄羅斯、中國(guó)、印度、巴西、肯尼亞等國(guó)。路透社報(bào)道稱，這則禁令將適用于所有狗，包括幼狗，情感支持狗，從美國(guó)帶出、并從高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家返回的狗，以及過(guò)去六個(gè)月內(nèi)曾到訪過(guò)高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)的狗。
參考資料
[1]
為防控狂犬病，美國(guó)將禁止來(lái)自113國(guó)的狗進(jìn)入美國(guó)|界面新聞 · 快訊 · |界面新聞[引用日期2021-06-15]
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