鮑曼不動(dòng)桿菌（一種嚴(yán)格需氧、非乳糖發(fā)酵的條件致病菌）
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鮑曼不動(dòng)桿菌
一種嚴(yán)格需氧、非乳糖發(fā)酵的條件致病菌
鮑曼不動(dòng)桿菌（學(xué)名：Acinetobacter baumannii，俗稱：AB菌），又稱鮑氏不動(dòng)桿菌，屬于革蘭氏陰性菌，是一種嚴(yán)格需氧、非乳糖發(fā)酵的條件致病菌[，不具鞭毛，移動(dòng)性不高，但生命力極強(qiáng)，可廣泛地存在于大自然中。該菌是不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌中在醫(yī)院感染中常見(jiàn)的一種，也是水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)動(dòng)物的病原菌。它通常會(huì)引起菌血癥，肺炎，腦膜炎，腹膜炎，心內(nèi)膜炎，以及泌尿道和皮膚感染。鮑曼不動(dòng)桿菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要來(lái)源，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室。該病菌因?yàn)?/span>抗生素的濫用，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生抗藥性，變成“多重抗藥性鮑曼不動(dòng)桿菌”。目前對(duì)抗多重抗藥性鮑曼不動(dòng)桿菌的方法只有用后線抗生素像老虎霉素。
簡(jiǎn)介
鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii）為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界，屬于條件致病菌。該菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。對(duì)常用抗生素的耐藥率有逐年增加的趨勢(shì)，并引起臨床醫(yī)生和微生物學(xué)者的嚴(yán)重關(guān)注。
國(guó)內(nèi)資料表明，A.baumannii約占臨床分離的不動(dòng)桿菌的70%以上。A.baumannii對(duì)第三代和第四代頭孢菌素的耐藥率已達(dá)63.0%～89.9%。對(duì)四種氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、奈替米星、妥布霉素）和環(huán)丙沙星的耐藥率均達(dá)96.3%。我國(guó)目前的絕大多數(shù)菌株對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢
派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治療中效果較差。
鮑曼不動(dòng)桿菌
生物學(xué)性狀
形態(tài)與染色
革蘭陰性桿菌，大小(0.6~1.0)1m×(1.0~1.6)m,多為球桿狀，兩端鈍圓，散在或成對(duì)排列，無(wú)芽胞，無(wú)鞭毛。革蘭染色時(shí)，常不易脫色，尤其是血培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本直接涂片染色，易染成革蘭陽(yáng)性桿菌。
培養(yǎng)特性與生化反應(yīng)
專性需氧菌，最適溫度35℃,無(wú)特殊營(yíng)養(yǎng)要求，普通培養(yǎng)基生長(zhǎng)良好，也可在麥康凱培養(yǎng)基上生長(zhǎng)。在血瓊脂平板上形成灰白色、圓形、光滑、邊緣整齊的菌落。氧化酶試驗(yàn)陰性，觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性，硝酸鹽還原試驗(yàn)陰性，無(wú)動(dòng)力，能夠氧化分解葡萄糖和乳糖，能利用枸櫞酸鹽。
抵抗力
對(duì)濕熱、紫外線、化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力，耐低溫。在干燥的物體表面可以存活25天以上，常規(guī)消毒劑只能抑制其生長(zhǎng)，不能殺滅，而且耐受肥皂，它是醫(yī)務(wù)人員手上、醫(yī)療器械、物體表面最常分離到的革蘭陰性桿菌。
分布情況
鮑曼不動(dòng)桿菌為不動(dòng)桿菌屬中最常見(jiàn)的一種革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界的水及土壤、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件致病菌。該菌在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可以長(zhǎng)期存活，極易造成危重患者的感染，因此常從被感染患者的血、尿、膿液及呼吸道分泌物等標(biāo)本中分離出，在非發(fā)酵菌中感染僅次于假單胞菌。本次調(diào)查結(jié)果顯示，138株鮑曼不動(dòng)桿菌以痰液及支氣管吸出物標(biāo)本中檢出最多，其次為膿液及分泌物。
科室分布以ICU最多，其次為呼吸內(nèi)科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及機(jī)體抵抗力弱的患者，以及使用各種侵入性操作和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療的患者。又因?yàn)樵摼鷮?duì)濕熱紫外線及化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長(zhǎng)而不能殺滅，而抵抗力弱或有創(chuàng)傷的患者可能被從醫(yī)務(wù)人員的手或消毒不徹底的醫(yī)療器械所帶有的細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)較多。
病原
目前不動(dòng)桿菌屬（Acinetobacter spp.）包含55種，主要有醋酸鈣不動(dòng)桿菌（A. calcoaceticus）、魯氏不動(dòng)桿菌（A. lwoffi）、鮑曼不動(dòng)桿菌（A. baumanii）、溶血不動(dòng)桿菌（A. haemolytius）、瓊氏不動(dòng)桿菌（A. junii）和約翰遜不動(dòng)桿菌（A. johnsonii）等。
流行病學(xué)
不動(dòng)桿菌廣泛分布于外界環(huán)境中，主要在水體和土壤中，易在潮濕環(huán)境中生存，如浴盆、肥皂盒等處。該菌粘附力極強(qiáng)，易在各類醫(yī)用材料上粘附，而可能成為貯菌源。此外，本菌還存在于健康人皮膚（25%）、咽部（7%），也存在于結(jié)膜、唾液、胃腸道及陰道分泌物中。
臨床表現(xiàn)
一、肺部感染 就感染來(lái)源而言，既有外源性感染，又有內(nèi)源性感染?？谘什烤w的吸入，很可能是內(nèi)源性感染的主要發(fā)病機(jī)制。常有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣急及血性痰等表現(xiàn)。肺部可有細(xì)濕啰音。肺部影像常呈支氣管肺炎的特點(diǎn)，亦可為大葉性或片狀浸潤(rùn)陰影，偶有肺膿腫及滲出性胸膜炎表現(xiàn)。
二、傷口及皮膚感染 手術(shù)切口、燒傷及創(chuàng)傷的傷口，均易繼發(fā)不動(dòng)桿菌皮膚感染，或與其他細(xì)菌一起造成混合感染。臨床特點(diǎn)與其他細(xì)菌所致感染并無(wú)明顯不同。多無(wú)發(fā)熱。偶可表現(xiàn)為蜂窩織炎。
三、泌尿生殖系統(tǒng)感染 不動(dòng)桿菌可引起腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、陰道炎等，亦可呈無(wú)癥狀菌尿癥，但臨床上無(wú)法與其他細(xì)菌所致感染區(qū)別，其誘因多為留置導(dǎo)尿、膀胱造瘺等。
四、菌血癥 菌血癥為不動(dòng)桿菌感染中最嚴(yán)重的臨床類型，病死率達(dá)30%以上。多為繼發(fā)于其他部位感染或靜脈導(dǎo)管術(shù)后，少數(shù)原發(fā)于輸液、包括輸注抗生素、皮質(zhì)類固醇、抗腫瘤藥物等之后。有發(fā)熱、全身中毒癥狀、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑以及肝脾腫大等，重者有感染性休克。少數(shù)可與其他細(xì)菌形成復(fù)數(shù)菌菌血癥。
五、腦膜炎 腦膜炎多發(fā)于顱腦手術(shù)后。有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、凱爾尼格征陽(yáng)性等化膿性腦膜炎表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞總數(shù)正?；蛟龆啵行粤＜?xì)胞數(shù)增加。經(jīng)防污染采樣技術(shù)獲得的痰標(biāo)本，診斷價(jià)值較大。痰涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性球桿菌可成為診斷的重要線索。
菌種鑒定
主要依據(jù)API-20NE系統(tǒng)進(jìn)行生化鑒定，并補(bǔ)充了必要的5項(xiàng)試驗(yàn)。結(jié)果表明，4種不動(dòng)桿菌均符合不動(dòng)桿菌屬的一般性狀：氧化酶陰性，觸酶陽(yáng)性，無(wú)動(dòng)力，吲哚陰性，不發(fā)酵糖類
，不還原硝酸鹽。在API-20NE系統(tǒng)中，鮑曼不動(dòng)桿菌72株的鑒定百分率(%id)≥99.0%；醋酸鈣不動(dòng)桿菌15株的%id≥99.0%；瓊氏不動(dòng)桿菌3株的%id在95.0%～99.9%之間，平均為98.3%；洛菲不動(dòng)桿菌6株的%id在97.0%～99.9%之間，平均為99.4%。
鮑曼不動(dòng)桿菌
治療
鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療一直是臨床上很大的難題，因?yàn)轷U曼不動(dòng)桿菌極易對(duì)各種消毒劑和抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，對(duì)重癥患者、ICU病房的患者等威脅很大。CRAB（耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌）、MDR-AB（多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）、XDR-AB（泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）等的廣泛傳播更是成了醫(yī)生和患者的噩夢(mèng)。
在院內(nèi)感染中，不動(dòng)桿菌屬的感染占有較高的比例，而在院內(nèi)提取到的不動(dòng)桿菌屬的菌株，絕大多數(shù)為鮑曼不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌為革蘭氏陰性菌，故對(duì)萬(wàn)古霉素等存在固有耐藥，對(duì)青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、氯霉素、四環(huán)素、第一及第二代頭孢菌素也保持著較高的耐藥率。通常情況下，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有較強(qiáng)作用的藥物主要有抗綠膿桿菌的青霉素類、第三和第四代頭孢菌素（主要是頭孢他啶、頭孢吡肟等）、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、替加環(huán)素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因?yàn)榻陙?lái)抗菌藥物的濫用，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)以上藥物的耐藥率也在不斷上升，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等耐藥率甚高，碳青霉烯類的耐藥率也有上升。
考慮到鮑曼不動(dòng)桿菌極易對(duì)抗菌藥物耐藥，故用藥時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。常用的方案有β-內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類等。我個(gè)人首選的方案為頭孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（時(shí)間差攻擊療法），也可選擇氨芐西林/舒巴坦+環(huán)丙沙星等）。
研究進(jìn)展
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)疾病特別是危重病的救治水平不斷提高，廣譜抗生素的廣泛使用是其重要手段之一。但是，臨床治療中濫用抗生素現(xiàn)象非常普遍，在抗生素的強(qiáng)大壓力下，不可避免地產(chǎn)生大量耐藥菌株，這些耐藥菌株已成為當(dāng)代醫(yī)院感染的棘手問(wèn)題，從本組資料結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞安培南、美羅培南的耐藥率相對(duì)較低，原因是碳青霉烯類藥物對(duì)青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）親和力強(qiáng)。
但仍有少部分鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其耐藥，原因可能是其能產(chǎn)生一種能水解碳青霉烯類藥物的β-內(nèi)酰胺酶ARI-I，這無(wú)疑是一個(gè)可怕的信號(hào)。此外，與頭孢哌酮/舒巴坦的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同或鮑曼不動(dòng)桿菌的多重耐藥性表達(dá)形式不同有關(guān)。而對(duì)喹諾酮類抗生素耐藥率達(dá)60%以上，這可能是近年來(lái)喹諾酮類藥物的廣泛應(yīng)用引起抗菌藥物介導(dǎo)的耐藥性基因突變，編碼DNA旋轉(zhuǎn)酶的gyra 或gyrb基因發(fā)生突變被認(rèn)為是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的主要原因。此外，氨基糖苷類抗生素的耐藥率皆較高，這可能是本院普遍應(yīng)用該類抗生素出現(xiàn)的耐藥，給臨床治療帶來(lái)了巨大的困難，因此，應(yīng)注意各類抗生素的合理應(yīng)用。
試驗(yàn)結(jié)果表明，臨床上不動(dòng)桿菌感染中，鮑曼不動(dòng)桿菌占絕大多數(shù)(75.0%)，其次為醋酸鈣不動(dòng)桿菌、洛菲不動(dòng)桿菌、瓊氏不動(dòng)桿菌，與有關(guān)報(bào)道不一致，可能是由于不動(dòng)桿菌屬的命名較混亂，分類原則及鑒定系統(tǒng)不同所致。在4種不動(dòng)桿菌的鑒定中，41℃培養(yǎng)時(shí)生長(zhǎng)，蘋果酸鹽同化試驗(yàn)陽(yáng)性，可初步鑒定為鮑曼不動(dòng)桿菌與瓊氏不動(dòng)桿菌，兩者的區(qū)別在于前者苯乙酸鹽同化試驗(yàn)陽(yáng)性，且氧化木糖，而后者不氧化木糖，且苯乙酸鹽同化試驗(yàn)陰性。41℃培養(yǎng)時(shí)不生長(zhǎng)，癸酸鹽同化試驗(yàn)陽(yáng)性，可初步鑒定為醋酸鈣不動(dòng)桿菌與洛菲不動(dòng)桿菌，兩者區(qū)別在于前者枸櫞酸鹽、苯乙酸鹽同化試驗(yàn)均陽(yáng)性，而后者均陰性。
2001～2005年對(duì)12種抗菌藥物的藥物敏感監(jiān)測(cè)顯示，12種藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率呈總體上升趨勢(shì)，耐藥率最低的IMP，其耐藥率從2001年的6.5%上升至2005年的31.7%，頭孢菌素類（CAZ、CFP、FEP）的耐藥率從2001年的20.0%、38.6%、31.5%上升至2005年的66.7%、72.4%、67.7%；PIP、SXT、ATM、CIP、TZP、LEV耐藥率也從2001年的19.6%～60.2%增加到2005年的52.2%～72.1%；耐藥率下降的有TOB和GEN 2種藥物，其耐藥率分別從2001年的62.8%和63.6%下降到2005年的48.2%和45.2%，這可能與這類藥物臨床上現(xiàn)在不常使用有關(guān)。從表3可見(jiàn)，ICU 12種藥物的耐藥率明顯高于非ICU，差異存在非常顯著性（P<0.01），在ICU耐藥率較低的是IMP和TZP，耐藥率分別為41.7%和53.3%，除此外其余抗生素的耐藥率均在70.0%以上，由此可見(jiàn)，ICU鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥現(xiàn)象已十分嚴(yán)重，且表現(xiàn)為多重耐藥。這與鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生多種酶有關(guān)：對(duì)頭孢菌素類的耐藥，主要是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；對(duì)亞胺培南耐藥，主要與產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)；喹諾酮類的耐藥主要與gyrA和parC基因突變有關(guān)。
新聞
鮑曼不動(dòng)桿菌有可能是“超級(jí)細(xì)菌”在日本大流行的前奏
具有多重抗藥性的“超級(jí)細(xì)菌”目前在日本有擴(kuò)大感染的跡象。繼2010年9月初發(fā)生了日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院涉嫌瞞報(bào)住院患者大規(guī)模感染“超級(jí)細(xì)菌”的問(wèn)題之后，位于櫪木縣的獨(dú)協(xié)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院又檢測(cè)出一種新型“超級(jí)細(xì)菌”。日本政府2010年9月7日決定，要求全國(guó)所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)感染病例要立即上報(bào)，并在一周之內(nèi)對(duì)新型“超級(jí)細(xì)菌”的感染狀況在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)調(diào)查。
日本政府發(fā)現(xiàn)位于日本東京的帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院發(fā)生了大規(guī)模的細(xì)菌感染事件。這種細(xì)菌叫做“多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌”，它對(duì)于健康人來(lái)說(shuō)并沒(méi)有太大的影響，但如果免疫力低下的人感染了這種細(xì)菌，就會(huì)產(chǎn)生肺炎、敗血癥等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，這種“超級(jí)細(xì)菌”幾乎可以抵抗所有的抗生素。
早在2009年8月，帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院就已出現(xiàn)了第一例感染者，然而這家醫(yī)院向有關(guān)部門報(bào)告感染情況卻是在2010年9月2日。到2010年9月1日，感染人數(shù)升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人確定死因與感染有關(guān)。針對(duì)帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的大規(guī)模細(xì)菌感染事件，日本厚生勞動(dòng)省5日成立了專門的緊急應(yīng)對(duì)小組，并于6日對(duì)帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的防疫系統(tǒng)是否得當(dāng)展開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院雖然于2009年1月接到了日本政府下達(dá)的上報(bào)感染病例的通知，但醫(yī)院的所有醫(yī)務(wù)人員卻不知曉，在聯(lián)絡(luò)機(jī)制上存在問(wèn)題。
據(jù)報(bào)道，位于東京都世田谷區(qū)的有鄰醫(yī)院2010年9月7日又上報(bào)了8例感染病例，其中2名死者的死因懷疑與細(xì)菌感染有關(guān)。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院2009年出現(xiàn)的第一例感染患者并沒(méi)有出國(guó)經(jīng)歷，感染途徑有可能來(lái)自國(guó)內(nèi)。因此，日本專家警告說(shuō)，鮑曼不動(dòng)桿菌有可能已經(jīng)在全國(guó)大范圍內(nèi)開(kāi)始蔓延，有可能是“超級(jí)細(xì)菌”在日本大流行的前奏。政府應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化監(jiān)控體系，盡全力防止感染的擴(kuò)大化。
繼帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院大規(guī)模細(xì)菌感染問(wèn)題之后，位于櫪木縣的獨(dú)協(xié)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院9月6日又檢測(cè)出一種新型“超級(jí)細(xì)菌”。這種細(xì)菌是一種帶有NDM-1基因的大腸桿菌，在NDM-1基因的作用下幾乎可以抵抗所有的抗生素。如果免疫力低下的患者感染了這種細(xì)菌，就有可能擴(kuò)散至全身，產(chǎn)生敗血癥等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。這種基因具有高傳染性，由于大腸桿菌在日常生活當(dāng)中廣泛存在，它也極有可能在普通的健康人之間相互傳播。這是首次在日本發(fā)現(xiàn)攜帶NDM-1基因的“超級(jí)細(xì)菌”。
“超級(jí)細(xì)菌”在日本出現(xiàn)引起了政府的高度重視。相關(guān)專家指出，由于新型“超級(jí)細(xì)菌”具有高度抗藥性和傳染性，這種細(xì)菌的抗藥基因還有可能從大腸桿菌轉(zhuǎn)移到其他種類的細(xì)菌上，從而使其他細(xì)菌也具有抗藥性。如果“超級(jí)細(xì)菌”的抗藥基因轉(zhuǎn)移到沙門氏菌或痢疾桿菌等危險(xiǎn)的細(xì)菌上，后果將不堪設(shè)想。
日本厚生勞動(dòng)大臣長(zhǎng)妻昭在9月7日的內(nèi)閣會(huì)議后對(duì)媒體表示，日本政府將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)院展開(kāi)調(diào)查。雖然日本的大型醫(yī)院都有獨(dú)自對(duì)細(xì)菌進(jìn)行分析的能力，但日本厚生勞動(dòng)省要求全國(guó)的所有醫(yī)院一旦發(fā)現(xiàn)具有多重耐藥性的細(xì)菌，就要立刻提交國(guó)立傳染病研究所進(jìn)行檢測(cè)。此外，日本政府還將成立一個(gè)由傳染病專家組成的工作小組，商討具體的防控措施。
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尚可名片
這家伙太懶了，什么都沒(méi)寫！
作者
