醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)）

概述

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

其他介紹

日前，衛(wèi)生部醫(yī)政司與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同舉辦的"2005國(guó)際醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理與病人安全研討會(huì)"及《我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制課題》研究第一次工作會(huì)議在京召開(kāi)，中外專(zhuān)家和與會(huì)者就醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性、相關(guān)程序、評(píng)估處理體系以及法律依據(jù)等內(nèi)容展開(kāi)了交流和討論。專(zhuān)家指出，逐步建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制將有利于消除可預(yù)防性錯(cuò)誤，降低醫(yī)療事故隱患的發(fā)生率。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)似乎早已引起業(yè)內(nèi)重視。這方面最有影響力的研究論文是美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）1999年公開(kāi)發(fā)表的《犯錯(cuò)是人的本性：建立更為安全的醫(yī)療系統(tǒng)》報(bào)告。醫(yī)療系統(tǒng)并沒(méi)有人們所期望的那么安全，該報(bào)告所披露的一組數(shù)據(jù)如今被廣為引用：全美每年有44,000～98,000人死于醫(yī)療差錯(cuò)，超過(guò)車(chē)禍、乳腺癌和AIDS，每年的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)170億～290億美元。國(guó)內(nèi)資料顯示，我國(guó)的臨床誤診率在30%左右，疑難病例誤診率達(dá)40%以上。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)誤診誤治研究會(huì)的調(diào)查報(bào)告顯示，個(gè)別單病種的誤診率高達(dá)90%。研究表明，臨床診斷與病理解剖診斷的符合率大約是70%～80%,而20%左右的患者在生前接受的臨床治療與所患的疾病幾乎沒(méi)有關(guān)系；在醫(yī)學(xué)水平、診斷水平、醫(yī)療設(shè)備不斷進(jìn)步的過(guò)程中，臨床誤診率不僅存在，而且必然保持著一定的百分比。"醫(yī)療有風(fēng)險(xiǎn)"已是不爭(zhēng)的事實(shí)。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概念還沒(méi)有明確、統(tǒng)一的界定。美國(guó)杜克大學(xué)的定義較為簡(jiǎn)單--"遭受損害的可能性"，而國(guó)內(nèi)則多指醫(yī)療過(guò)程中的不良現(xiàn)象。近期國(guó)內(nèi)有專(zhuān)家做過(guò)這樣的陳述：醫(yī)療過(guò)程中的不確定性危害因素，直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘的可能性即為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而許多研究表明，醫(yī)療過(guò)程中的不確定因素并不都具有危害性，只是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，或者無(wú)法把握其出現(xiàn)的時(shí)機(jī)。北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院的法律顧問(wèn)王北京教授的表述更具法學(xué)意味：醫(yī)療行為帶來(lái)的，或造成的，或?qū)嵤┮院蟀l(fā)生的不確定因素，導(dǎo)致對(duì)病人不利后果的可能性，即為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這是一個(gè)或然的而非必然的結(jié)果。

醫(yī)患雙方缺乏正確認(rèn)識(shí)

與其他行業(yè)相比，人們對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，我國(guó)目前尚無(wú)全國(guó)性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制。民航系統(tǒng)的安全性一直為大家所關(guān)注，也不時(shí)成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。事實(shí)上，經(jīng)過(guò)多年的建設(shè)和完善，我國(guó)的民航安全管理系統(tǒng)已趨于成熟，其航空安全自愿（保密）報(bào)告系統(tǒng)（SCASS）作為一個(gè)補(bǔ)充的信息系統(tǒng)，具有了獨(dú)立性、自愿性、保密性、非處罰性、定期報(bào)告、數(shù)據(jù)庫(kù)處理等一系列有利于信息收集、分析和反饋的特性。從一定意義上來(lái)講，是否把飛機(jī)作為交通工具是可以選擇的，而醫(yī)療卻關(guān)乎健康，與基本生活息息相關(guān)，無(wú)法回避。

許多醫(yī)學(xué)院校的老師都曾以"一只腳在醫(yī)院，一只腳在法院"的說(shuō)法來(lái)警示未來(lái)從醫(yī)者，但這種教育傳承并沒(méi)有賦予醫(yī)務(wù)人員足夠的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。相比之下，實(shí)例發(fā)生所帶來(lái)的震撼遠(yuǎn)比概念性教育更為深刻，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后造成的損害和困擾往往無(wú)法逆轉(zhuǎn)。2000年湖北省發(fā)生的一起龍鳳胎腦癱患兒訴醫(yī)院護(hù)理不負(fù)責(zé)案件，醫(yī)院被判賠付286萬(wàn)元，但醫(yī)患雙方所受到的傷害又豈是金錢(qián)所能衡量和彌補(bǔ)的。近年來(lái)，幾乎每一起醫(yī)療糾紛案例都涉及醫(yī)療技術(shù)、人身傷害、經(jīng)濟(jì)賠償甚至道德譴責(zé)等方面，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題日益頻繁地出現(xiàn)在社會(huì)焦點(diǎn)話(huà)題當(dāng)中。《中國(guó)衛(wèi)生法制》雜志主編王北京教授認(rèn)為，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要因素在不斷變化是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡化的一個(gè)重要原因，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)只有感性認(rèn)識(shí)，缺乏理性認(rèn)識(shí)，其風(fēng)險(xiǎn)和法律意識(shí)都有待加強(qiáng)。

在日益增多的醫(yī)療糾紛中可以看到，患者及家屬對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)更是相當(dāng)有限?；挤饺狈︶t(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)、對(duì)醫(yī)方的期望值過(guò)高、醫(yī)患雙方溝通不足等都是個(gè)中緣由，疾病給患者造成的不良情緒更使患者及家屬無(wú)法客觀(guān)看待醫(yī)療效果的不盡如人意、藥品和器械可能帶來(lái)的不良反應(yīng)。華衛(wèi)律師事務(wù)所律師鄧?yán)麖?qiáng)認(rèn)為，目前患者及家屬對(duì)醫(yī)學(xué)的診斷、治療功效以及給患者帶來(lái)的利益深信不疑，但對(duì)醫(yī)療過(guò)程中存在風(fēng)險(xiǎn)的事實(shí)認(rèn)識(shí)不足甚至完全忽略。越來(lái)越多的患者錯(cuò)誤地認(rèn)為只要來(lái)到醫(yī)院就等于把自己由于疾病產(chǎn)生的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院或醫(yī)生身上。

系統(tǒng)性因素導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生

其實(shí)，有關(guān)專(zhuān)家在研究醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要性和必要性得到更廣泛認(rèn)可的同時(shí)，也在探究其產(chǎn)生的原因。中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)殷大奎認(rèn)為，鼠疫、禽流感以及近期出現(xiàn)的SARS、豬鏈球菌感染都是生態(tài)環(huán)境發(fā)生變化所引起的疾病，人類(lèi)在利用自然的同時(shí)，也在改變和破壞自然，生態(tài)失衡、大氣污染、溫室效應(yīng)嚴(yán)重影響人類(lèi)的生存環(huán)境，促發(fā)新病種的產(chǎn)生；科學(xué)技術(shù)的發(fā)展在提高醫(yī)療診治水平的同時(shí)，也為醫(yī)療行為增加了風(fēng)險(xiǎn)；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任壓力、經(jīng)營(yíng)壓力也是產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。衛(wèi)生部醫(yī)政司李大川指出，目前業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性、疾病自身特點(diǎn)等都是風(fēng)險(xiǎn)成因；醫(yī)院管理因素、醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的問(wèn)題不能回避；藥品和醫(yī)療器械的因素需要引起重視。王北京則把醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性、認(rèn)識(shí)疾病但不一定能治療的現(xiàn)狀、疾病譜在不斷改變、病人的個(gè)體差異等列入自然界因素，與之相對(duì)應(yīng)的是人的行為缺陷，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為不規(guī)范，以及患方的期望超過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療水平、參與治療的行為存在問(wèn)題等。

許多研究表明，系統(tǒng)性因素是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因。IOM的報(bào)告認(rèn)為，一半以上的醫(yī)療不良事件由可預(yù)防的醫(yī)療錯(cuò)誤所致；大多數(shù)醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生不是因?yàn)獒t(yī)師個(gè)人的魯莽，而是醫(yī)療系統(tǒng)出現(xiàn)了偏差（例如醫(yī)師缺乏必要的培訓(xùn)、長(zhǎng)時(shí)間工作、安瓿外形相似、管理督查不嚴(yán)等）。研究者認(rèn)為，改進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)可以預(yù)防不良事件的發(fā)生，保證病人的安全。

據(jù)報(bào)道，在2002年前后，有4個(gè)早產(chǎn)兒因吸氧治療后出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變（ROP）狀告天津市某婦產(chǎn)醫(yī)院，而上海、江蘇、浙江、黑龍江等地也有類(lèi)似失明患兒狀告醫(yī)院案件出現(xiàn)。對(duì)多例早產(chǎn)兒吸氧治療后出現(xiàn)ROP案例進(jìn)行研究的北京律師協(xié)會(huì)醫(yī)療糾紛專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的陳志華認(rèn)為，雖然早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生原因是多方面的（包括早產(chǎn)、低體重以及氧療不當(dāng)?shù)龋俏覀儾粦?yīng)忽視此類(lèi)情況發(fā)生的系統(tǒng)性原因：醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)的知識(shí)和培訓(xùn)，缺乏相關(guān)的氧療規(guī)范；ROP的發(fā)生并不都是醫(yī)師的錯(cuò)，盡管我們并不想完全否認(rèn)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人因素。2004年4月，衛(wèi)生部出臺(tái)了《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，供醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中遵照?qǐng)?zhí)行。

政府扮演風(fēng)險(xiǎn)管理主角

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，管理系統(tǒng)的改進(jìn)和完善對(duì)于消除可預(yù)防性錯(cuò)誤、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率有事半功倍的作用，而行使管理職能的政府部門(mén)則正處于關(guān)鍵位置。當(dāng)前，一些以官方或民間形式進(jìn)行的經(jīng)驗(yàn)交流都有意識(shí)地把眼光投向國(guó)外政府在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管過(guò)程中的行為和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而思考我國(guó)政府相應(yīng)的角色和職能問(wèn)題。

據(jù)了解，衛(wèi)生部《我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制課題》研究已于今年4月啟動(dòng)，課題由衛(wèi)生部醫(yī)政司牽頭，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、衛(wèi)生部循證醫(yī)學(xué)中心、南京醫(yī)科大學(xué)、北京大學(xué)第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)等單位共同參與該課題的組織、設(shè)計(jì)、調(diào)研和分析工作。此課題啟動(dòng)無(wú)疑會(huì)讓散落在各學(xué)科、各領(lǐng)域的相關(guān)研究能更為系統(tǒng)和條理，也會(huì)引來(lái)更多的社會(huì)力量參與其中。據(jù)課題組成員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)柳琪林博士介紹，研究建立符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制將為國(guó)家衛(wèi)生管理部門(mén)科學(xué)決策、依法行政提供科學(xué)依據(jù)，遠(yuǎn)期目標(biāo)是在此研究的基礎(chǔ)上建立全國(guó)性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

王北京認(rèn)為，政府行使管理職能，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該從兩方面入手，一是以立法的方式實(shí)施強(qiáng)制性規(guī)范；二是用部門(mén)規(guī)章的方式對(duì)具體的醫(yī)療行為（如診斷、護(hù)理工作）進(jìn)行規(guī)范。據(jù)了解，今年7月1日起正式實(shí)施的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》即屬于部門(mén)規(guī)章，《特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》也正在起草中，而對(duì)以前推行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的修改工作也正在進(jìn)行，更多的專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)準(zhǔn)入內(nèi)容也將納入醫(yī)院的治療科目來(lái)進(jìn)行管理。

在醫(yī)療體制改革的進(jìn)程和方向問(wèn)題再次成為社會(huì)熱點(diǎn)的時(shí)候，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與保證病人安全更具可操作性：醫(yī)療存在風(fēng)險(xiǎn)已是業(yè)內(nèi)共識(shí)；國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)不乏借鑒價(jià)值；醫(yī)療機(jī)構(gòu)多年來(lái)的自我審視以及行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)功能的發(fā)揮，使政府管理部門(mén)推行研討工作有相對(duì)成熟的平臺(tái)。更為重要的是，病人安全有更多保障、醫(yī)療糾紛數(shù)量減少或得到更為合理地解決，對(duì)于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程會(huì)有所幫助。作者：阮叢；熊光明