心臟臨時(shí)起搏（醫(yī)學(xué)技術(shù)）

安裝

心臟臨時(shí)起搏

作用

由心動(dòng)過(guò)緩和/或短暫停搏引起的急性血流動(dòng)力學(xué)的改變的任何病人均應(yīng)考慮安裝臨時(shí)起搏器。對(duì)大多數(shù)的病人來(lái)說(shuō)，這個(gè)很可能發(fā)生在急性心梗時(shí)；前壁心梗伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯常常提示預(yù)后較差和需要起搏，下壁心梗伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯常常是可逆的，有一個(gè)窄的QRS波和對(duì)阿托品有反應(yīng)。美國(guó)心臟學(xué)學(xué)會(huì)（AHA）急性心梗處理指南提供的指征分級(jí)是根據(jù)安裝起搏器利益依據(jù)的權(quán)重而不是梗死部位。急診臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏的指征為：急性心肌梗死、心臟停搏、有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩(竇性心動(dòng)過(guò)緩伴低血壓,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴低血壓，對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng))、雙束支傳導(dǎo)阻滯(BBB或RBBB伴L(zhǎng)AHB/LPHB)、Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、新出現(xiàn)或年齡不確定的雙束支傳導(dǎo)阻滯伴Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯、非急性心肌梗死相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)改變或休息時(shí)暈厥、繼發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩的室性心動(dòng)過(guò)速。

溶栓治療時(shí)，心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生常常存在一個(gè)進(jìn)退兩難的窘境，溶栓治療應(yīng)該先于安裝臨時(shí)起搏還是在安裝臨時(shí)起搏后開(kāi)始溶栓治療？溶栓治療應(yīng)該優(yōu)先而不應(yīng)該延遲到安裝臨時(shí)起搏后。如果心動(dòng)過(guò)緩對(duì)藥物治療（如阿托品、異丙腎上腺素）沒(méi)有反應(yīng)，在準(zhǔn)備溶栓治療時(shí)應(yīng)安裝臨時(shí)起搏。如果溶栓治療開(kāi)始后有血流動(dòng)力學(xué)明顯改變的心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)存在，應(yīng)安裝臨時(shí)起搏。

一些外傷病人（腦外傷、脊髓損傷）的迷走神經(jīng)張力過(guò)高，造成明顯的心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏，有血流動(dòng)力學(xué)明顯改變，應(yīng)安裝臨時(shí)起搏，度過(guò)急性損傷期或手術(shù)期。

方法

所有的靜脈穿刺點(diǎn)（頸內(nèi)、頸外、鎖骨下、正中、股靜脈）均有其特別的問(wèn)題，包括：導(dǎo)聯(lián)固定的穩(wěn)定性、感染、出血、氣胸、病人的不適等。根據(jù)臨時(shí)起搏器放置時(shí)間長(zhǎng)短和放置形式進(jìn)行選擇，英國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑對(duì)沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的操作者來(lái)說(shuō)是最好的選擇；它提供至右室的最直接的途徑，有較高的成功率和較低的并發(fā)癥。在接受或可能接受溶栓治療的病人中，頸外、正中、股靜脈是常規(guī)的選擇途徑。如果可能需要永久起搏最好避免左鎖骨下靜脈途徑，因?yàn)檫@是永久起搏最常用的穿刺點(diǎn)。

安置臨時(shí)起搏器的定位結(jié)合滿意的解剖和電信號(hào)的數(shù)據(jù)。不同的經(jīng)靜脈途徑需要不同的技術(shù)，也許最重要的區(qū)別在于進(jìn)入右房的途徑是在下腔靜脈還是上腔靜脈途徑。操作過(guò)程需要有關(guān)的設(shè)備，消毒的環(huán)境，培訓(xùn)過(guò)的操作人員，高質(zhì)量的放射設(shè)備。

1．臨時(shí)經(jīng)靜脈心室起搏

導(dǎo)聯(lián)進(jìn)入右房后穿過(guò)三尖瓣，置于右心室室尖。用漂浮電極導(dǎo)聯(lián)臨時(shí)起搏，置入更容易、定位更理想。

2．臨時(shí)經(jīng)靜脈心房起搏

臨時(shí)心房起搏導(dǎo)聯(lián)有一個(gè)預(yù)塑的J型曲線，使導(dǎo)聯(lián)附著在右心房。這個(gè)必需從上腔靜脈進(jìn)入，定位需要側(cè)面的X線屏幕輔助。

目前，大部分臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏電極有一個(gè)光滑的、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化直徑和外形，沒(méi)有固定作用，這樣容易撤除，但更容易掉線。較新的有很好固定作用的臨時(shí)起搏導(dǎo)線是加一個(gè)螺旋裝置，直徑較小(3.5F)。用漂浮導(dǎo)管傳送導(dǎo)聯(lián)線容易固定，可保留到1～2周后撤除。

這種起搏方式用于心臟手術(shù)過(guò)程中，它需要直接進(jìn)入心肌的外表面。導(dǎo)線電極置于心包側(cè)的心肌內(nèi)。這些電極在不需要時(shí)能夠輕巧拔除；它們的電活動(dòng)信號(hào)隨著時(shí)間的推移迅速減退，常常在5~10天內(nèi)失去起搏能力，尤其是用于心房起搏時(shí)。

1952年由Zoll首次報(bào)道，以后，得到進(jìn)一步的改良。英國(guó)復(fù)蘇學(xué)會(huì)將它作為高級(jí)心臟生命支持的一部分，操作者簡(jiǎn)單培訓(xùn)就能掌握，而且不需要搬動(dòng)病人。已有臨床研究報(bào)道Zoll型無(wú)創(chuàng)起搏器可有效維持心臟起搏達(dá)14小時(shí)，其成功率為78%~94%，盡管許多意識(shí)清醒病人需要鎮(zhèn)靜。在病人不能搬動(dòng)或暫時(shí)沒(méi)有有經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)靜脈起搏的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下，這種起搏方法給經(jīng)靜脈起搏提供了一個(gè)橋梁作用。放置經(jīng)皮起搏電極通常置于前胸和后背，但如果不成功，可能需要體外除顫，如果電極處在心臟停搏狀態(tài)，應(yīng)考慮前、側(cè)位。

經(jīng)食道起搏或經(jīng)胃-食道起搏已提倡用于急診心室起搏，因?yàn)樗谝庾R(shí)清醒病人有更好的耐受性，成功率大約在90%，用一個(gè)可彎曲的電極置于胃底部通過(guò)膈肌刺激心室起搏。經(jīng)食道心房起搏，將電極置于食道的中、低部獲得心房捕獲，但這種方法很少在急診室使用，因?yàn)殡姌O穩(wěn)定性難以達(dá)到，并對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯沒(méi)有保護(hù)作用。

并發(fā)癥

有關(guān)臨時(shí)起搏的并發(fā)癥可以與多種因素相關(guān)，包括靜脈穿刺損傷、心臟內(nèi)導(dǎo)聯(lián)的機(jī)械刺激作用、起搏器導(dǎo)聯(lián)的電活動(dòng)、血腫、感染或血栓形成、起搏失敗。并發(fā)癥發(fā)生率大約在14~36%，其中大部分是穿孔的形成、由電極機(jī)械刺激或感染引起的室性心律失常。

靜脈穿刺

除了靜脈穿刺失敗，氣胸和血胸是鎖骨下穿刺常見(jiàn)的并發(fā)癥。尤其是沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的操作者，可以選擇另一種穿刺途徑；鎖骨下靜脈的解剖是很容易改變的，沒(méi)有一種可靠的方法可以避免氣胸或穿入動(dòng)脈。

心臟內(nèi)導(dǎo)聯(lián)的機(jī)械刺激作用

在許多病人，尤其是急性心梗后，在右室放置一個(gè)起搏導(dǎo)聯(lián)會(huì)促進(jìn)心室異位節(jié)律和偶發(fā)長(zhǎng)時(shí)間的室性心律失常。這些常常在停止導(dǎo)聯(lián)的操作后解除；偶爾，需要撤除或重置導(dǎo)聯(lián)線。更多發(fā)生的是病人在放置起搏導(dǎo)聯(lián)后立即會(huì)變得依賴起搏，使重置導(dǎo)聯(lián)難以實(shí)現(xiàn)。起搏導(dǎo)聯(lián)相對(duì)較硬和較細(xì)（一般為5~6F），通常不會(huì)穿孔或偶爾穿孔右室壁。這個(gè)常常通過(guò)起搏閾值的提高和偶爾的心包疼痛和心包摩擦發(fā)現(xiàn)。通常將導(dǎo)聯(lián)退回心室和重置來(lái)解決問(wèn)題。很少因?yàn)槌鲅鹦陌钊枰痹\處理。這種情況下，重置可用心超進(jìn)行評(píng)價(jià)。

起搏器導(dǎo)聯(lián)的電活動(dòng)

根據(jù)起搏病人不同的病理改變，起搏閾值有所變化。也可受藥物治療的影響。應(yīng)該記錄起始閾值，此后，由專業(yè)人員至少每天一次進(jìn)行檢查并記錄。對(duì)病人起搏時(shí)至少使用電壓或電流閾值的2倍，如果需要的起搏輸出達(dá)5.0伏或10.0毫安培，應(yīng)考慮重新安置導(dǎo)聯(lián)。如果起搏突然失敗，多數(shù)應(yīng)檢查與外部起搏器的連接是否有脫落，起搏器電池，和可能的過(guò)度敏感（VOO，固定率起搏）。如果起搏信號(hào)可以看到而沒(méi)有捕獲發(fā)生，應(yīng)增加輸出電壓或電流、考慮重置或替換電極。臨時(shí)心包起搏線的連接器尤其易損和易折斷。在臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏的研究中，由于感知和捕獲失敗的占37%，而且常發(fā)生在48小時(shí)后。

感染和血栓形成

注意穿刺部位的清潔，一般不需要常規(guī)使用抗生素。但一旦出現(xiàn)提示感染的任何體征，需要更換導(dǎo)聯(lián)線。在大多數(shù)常規(guī)途徑長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏的病人中或選用股靜脈途徑的起搏，應(yīng)考慮使用合適的抗生素預(yù)防。大多數(shù)的感染是由表皮葡萄球菌引起，但當(dāng)選擇股靜脈途徑時(shí)，應(yīng)該考慮大腸桿菌；在免疫缺陷的病人，應(yīng)盡可能避免這條途徑。當(dāng)選擇股靜脈途徑時(shí)，容易發(fā)生血栓形成。

起搏器

外部起搏器可以調(diào)節(jié)起搏輸出（電壓和/或電流，較新的產(chǎn)品可有脈寬），起搏頻率，起搏模式、和靈敏度。雙腔起搏器將在起搏模式方面提供更大的靈活性和提供房室延遲的調(diào)節(jié)。起搏器可以小到病人可以走動(dòng)或按需要放在床邊。起搏器電池必須每天檢查，起搏器安全放置以免墜落和導(dǎo)聯(lián)拔出。

有些起搏器可提供高頻率的起搏（通常是正常起搏上限的三倍）以提供對(duì)心動(dòng)過(guò)速的超速起搏抑制。這個(gè)機(jī)制的激活通常被鎖住，需要時(shí)解鎖。

較新的數(shù)字式臨時(shí)起搏器，通常在檢查和調(diào)節(jié)后所鎖住，防止無(wú)意間改變程序。

起搏模式的功能作用

大多數(shù)的臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏包括右室心尖的刺激。這個(gè)涉及對(duì)心臟機(jī)能的損害作用和房室同步的丟失，與同樣心率的竇性節(jié)律相比較，心輸出量減少。Murphy(6)等1992年曾報(bào)道臨時(shí)心室起搏在80次/分時(shí)不比自主節(jié)律的心動(dòng)過(guò)緩好（10例有心臟阻滯，2例有交界性心動(dòng)過(guò)緩），而生理性雙腔（DDD）起搏可增加心輸出量，血壓升高，降低肺動(dòng)脈契壓和右房壓。提示大多數(shù)臨時(shí)起搏在正常竇房節(jié)功能存在時(shí)應(yīng)是房室同步。盡管這樣，因臨時(shí)經(jīng)靜脈雙腔起搏過(guò)程復(fù)雜，導(dǎo)致在臨時(shí)起搏時(shí)臨床醫(yī)生長(zhǎng)期的、常規(guī)的使用室性起搏。在急診或急性情況，使用高起搏頻率尤其能補(bǔ)償。在任何臨時(shí)心室起搏后持續(xù)低血壓的病人，應(yīng)考慮恢復(fù)和維持房室同步。房室同步對(duì)維持理想的心臟功能和減少心臟手術(shù)后的房顫尤其有價(jià)值；應(yīng)注意觀察心房心包導(dǎo)聯(lián)電活動(dòng)，因?yàn)樵?~5天后，感知特征常常衰退。

2021年4月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局經(jīng)審查，批準(zhǔn)了深圳市先健心康醫(yī)療電子有限公司生產(chǎn)的創(chuàng)新產(chǎn)品“臨時(shí)起搏器”的注冊(cè)申請(qǐng)。該產(chǎn)品由非植入式脈沖發(fā)生器及患者電纜組成。適用于心房或心室的體外臨時(shí)起搏；也適用于在起搏器和除顫器植入過(guò)程中用于對(duì)起搏電極系統(tǒng)進(jìn)行分析。^[1]