血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）

基本介紹

一、用品及方法

(一)漂浮導(dǎo)管法

漂浮導(dǎo)管目前臨床常用的有兩種：

①普通型導(dǎo)管，以冷鹽水為指示劑，通過(guò)導(dǎo)管近端孔注入右心室，與血流混勻升溫后流入肺動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管頂端熱敏電阻感知溫差變化，經(jīng)計(jì)算機(jī)計(jì)算出心排量，此法需人工間斷測(cè)得；

②改進(jìn)型Swan-Ganz導(dǎo)管，在導(dǎo)管右心室近端有一熱釋放器，通過(guò)發(fā)射能量脈沖使局部血流升溫，與周圍血混勻降溫并流入肺動(dòng)脈，經(jīng)頂端熱敏電阻感知而計(jì)算出心排量，從而可連續(xù)測(cè)得心排量，減少了操作誤差、細(xì)菌感染、循環(huán)負(fù)荷改變等并發(fā)癥。

(二)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

臨床常用的有經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖法、體表置電極心電阻抗血流圖和多普勒超聲波技術(shù)方法，具有損傷性、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，絕對(duì)值誤差較大，作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有意義。

三、主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)

(一)直接測(cè)量所得指標(biāo)

1．上肢動(dòng)脈血壓(AP)

正常值：收縮壓12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒張壓8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。

心排量、全身血管阻力、大動(dòng)脈壁彈性、循環(huán)容量及血液粘度等均可影響動(dòng)脈血壓，其關(guān)系可用以下公式表示：平均動(dòng)脈壓=心輸出量×全身血管阻力+右房壓。

2．心率(HR)

正常值：60～100/min。

反映心泵對(duì)代謝改變、應(yīng)激反應(yīng)、容量改變、心功能改變的代償能力。心率適當(dāng)加快有助于心輸出量的增加，160次/min，心輸出量會(huì)明顯下降。

3．中心靜脈壓(CVP)

正常值：0.49～1.18kPa(5～12cmH20)。

體循環(huán)血容量改變、右心室射血功能異?；蜢o脈回流障礙均可使CVP發(fā)生變化，胸腔、腹腔內(nèi)壓變化亦可影響CVP測(cè)定結(jié)果。

4．右心房壓(RAP)

正常值：0～1.07kPa(0～8mmHg)。

反映循環(huán)容量負(fù)荷或右心室前負(fù)荷變化，比CVP更為準(zhǔn)確。心包積液及右心衰竭時(shí)可造成相對(duì)性右室前負(fù)荷增加，右室流入道狹窄(如三尖瓣狹窄)時(shí)右房壓不能完全代表右室前負(fù)荷。

5．右心室壓(RVP)

正常值：收縮壓2.00～3.33kPa(15～25mmHg)，舒張壓0～1.07kPa(0～8mmHg)。

收縮壓一般反映肺血管阻力及右心室后負(fù)荷、右室心肌收縮狀態(tài)，舒張壓意義同RAP。

6．肺動(dòng)脈壓(PAP)

正常值：收縮壓2.00～3.33kPa(15～25mmHg)，舒張壓1.07～1.87kPa(8～14mmHg)，平均壓1.33～2.67kPa(10～20mmHg)。

反映右心室后負(fù)荷及肺血管阻力的大小，肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)3.33kPa時(shí)稱肺動(dòng)脈高壓癥；在肺實(shí)質(zhì)及肺血管無(wú)病變情況下，它在一定程度上反映左心室前負(fù)荷。

7．肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)

正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。

反映肺靜脈壓狀況，一般情況下肺循環(huán)毛細(xì)血管床阻力較低，故PCWP能較準(zhǔn)確地反映左室舒張末期壓力(LVEDP)，從而反映了左心室前負(fù)荷大小。要注意在下列情況下PCWP可能高于LVEDP：

①二尖瓣狹窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。

②肺靜脈阻塞。

③肺泡內(nèi)壓增高(如持續(xù)正壓通氣)。在左心室壁病變僵硬時(shí)，PCWP可能低于LVEDP。

8．心輸出量(CO)

正常值：4～6L/min。

用溫度稀釋法所得的結(jié)果實(shí)際上是右室輸出量。輸出量大小受心肌收縮力、心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷及心率等4個(gè)因素影響。表示為：CO=SV(心室每搏量)×HR(心率)。

(二)由直接測(cè)量指標(biāo)所派生的指標(biāo)

1．心臟排血指數(shù)(CI)

正常值：2.6～4.0L?min-1?m-2(43.4～66.8ml?s-1?m-2)。

經(jīng)體表面積化后排除了體重不同對(duì)心輸出量的影響，更準(zhǔn)確地反映了心臟泵血功能。2.4kPa(18mmHg)時(shí)心源性可能性大，>3.3kPa(25mmHg)時(shí)則心源性水腫可以肯定，2.5L?min-1?m-2，PCWP100次/分，動(dòng)脈收縮壓>18.6kPa(140mmHg)，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或小劑量B阻滯劑。

2．肺瘀血型CI>2.5L?min-1m-2，PCWP>2.0kPa(15mmHg)，治療目標(biāo)為降低PCWP，可應(yīng)用利尿劑、靜脈擴(kuò)張藥。

3．低血容量型CI2.0kPa(15mmHg)，治療目標(biāo)為提高CI、降低PCWP，使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑，必要時(shí)加用正性肌力藥物。

5．心源性休克型CI4.0kPa(30mmHg)，治療目標(biāo)為提高CI、降低PCWP，以正性肌力藥及血管擴(kuò)張藥為主，同時(shí)可采用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療。

6.右心室梗死型CI<2.5L?min-1?m-2，CVP或RAP升高，PCWP(四)了解肺換氣功能及全身氧動(dòng)力學(xué)狀況

根據(jù)動(dòng)脈和混合靜脈血血?dú)饨Y(jié)果、吸入氧濃度等，可經(jīng)有關(guān)公式計(jì)算出肺的換氣功能和全身氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床診治。