農村醫(yī)療保險（中國社會保障的一部分）

建立意義

西方國家在建立社會農村醫(yī)療保險保障制度之初，工業(yè)化程度一般都已較高，由于這些國家農民少，所以他們的保障對象主要是企業(yè)職工，并沒有單獨的農村醫(yī)療保險。

中國與西方國情存在巨大差異，中國由于農民多，農業(yè)生產(chǎn)力落后，農村缺乏社會保障，這給勞動力的自由流動、農業(yè)資源合理配置和農業(yè)現(xiàn)代化造成了嚴重障礙。加上歷史和現(xiàn)實的原因，中國經(jīng)濟呈現(xiàn)出極不均衡狀態(tài)，二元性特征突出，城鄉(xiāng)差距較大。

從城鄉(xiāng)居民收入水平來分析，城鎮(zhèn)居民收入始終高于農村居民，并且有不斷擴大的趨勢。

1978年至1985年7年間，城鄉(xiāng)居民收入水平差距基本保持在410元左右。

1985年以后，城鄉(xiāng)居民收入水平差距明顯拉大，并且呈現(xiàn)不斷加劇的傾向。

2000年一季度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入1632元，是農村居民人均現(xiàn)金收入587元的2.78倍，城鎮(zhèn)居民收入增長幅度高出農村居民2.8個百分點。到三季度，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入與農村居民人均收入之比擴大到3.15倍，增幅差距也擴大到5.9個百分點。

并且由于中國實行城市福利制度，城鎮(zhèn)居民享受大量隱性補貼，如住房、醫(yī)療福利、財政價格補貼等，實際收入差距更加巨大。

應該指出的是，城鄉(xiāng)居民收入差距在一定程度上是由于中國城鄉(xiāng)二元結構的壁壘，尤其是工農業(yè)產(chǎn)品價格差別的影響而造成的不合理結果。

1983年到1986年，因工農業(yè)產(chǎn)品剪刀差而導致農業(yè)部門向工業(yè)部門轉移，總額始終在270億元到310億元之間，工農業(yè)產(chǎn)品剪刀差減去了農民的利益，是對農民的一種不公平的行為。從某種意義上講，中國的經(jīng)濟發(fā)展在一定程度上是建立在犧牲農民利益的基礎上的。

由于受經(jīng)濟條件的制約，在農村，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧現(xiàn)象嚴重，農村需住院而未住者達到41%；西部因病致貧者達300—500萬。農村的貧困戶中70%是因病導致的。

自1985年以來，雖然農村居民收入也在不斷增長，但增長幅度明顯小于城鎮(zhèn)居民。剔除物價因素，1985—1993年農村居民收入年均實際增長3.1%，而同期城鎮(zhèn)居民收入年均實際增長4.5%，國內生產(chǎn)總值年增長速度為9%。1988年以后，農村居民實際收入增長基本處于停滯狀態(tài)，1989—1993年農村居民收入年均實際增長僅為1.4%。

但與此同時，農民醫(yī)療支出大幅上升。以安徽省為例，2000年前三季，農村人均醫(yī)療支出42.82元，與上年同期37.69元相比，上升了13.6%；其中醫(yī)療衛(wèi)生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年醫(yī)療支出14.41元，1998年歷史最高為52.11元，1999年為51.65元，10年間增長了2.52倍，而10年間農民純收入增長也僅是2.52倍。

農村社會保障始終處于中國社會保障體系的邊緣，有相當部分社會保障的內容將整個農村人口排擠在保障體系以外。中國農村的經(jīng)濟發(fā)展水平仍然非常低下，多數(shù)農村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對于城鎮(zhèn)社會保險改革進度而言，農村社會保險僅局限于部分富裕地區(qū)試點階段，家庭保障仍是農村社會保障的主體。

以醫(yī)療保險為例，中國當前進行的醫(yī)療保險改革不同于發(fā)達國家，最大的原因就在于它不是全民醫(yī)保，而只是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險改革，解決公費醫(yī)療負擔過重問題，保障基本醫(yī)療服務。而農村合作醫(yī)療制度雖然曾在農村被廣泛實踐過，但幾經(jīng)周折，最終由于各種原因而解體。

發(fā)展現(xiàn)狀

世界各國都越來越強調醫(yī)療保險制度對健康的促進作用，逐步將醫(yī)療保險從保大病，發(fā)展到兼顧小病，進而發(fā)展到保障健康，其管理體制也相應發(fā)生變化，把社會醫(yī)療保障從社會保障中分離出來，與健康管理職能加以合并。

巴西在1988年，把社會健康保險制度從社會保障制度分拆出來，與衛(wèi)生部合并組成新的衛(wèi)生部，全面負責衛(wèi)生籌資和服務管理；日本2001年把厚生省和勞動省合并為厚生勞動省，統(tǒng)一管理衛(wèi)生、社會保障和社會福利事務；德國2002年把原來勞動和社會政策部的社會保障分支與原衛(wèi)生部合并，組建成新的衛(wèi)生和社會保障部。

截止2009年7月，世界上有70%的國家和地區(qū)，其醫(yī)療服務與基本醫(yī)療保險是由同一個政府部門管理的。尤其在發(fā)達國家/地區(qū)中，這一占比更高，在經(jīng)合組織和七國集團中，這一比例分別為83%和100%。只有19%的國家/地區(qū)由勞工或社保部門管理基本醫(yī)療保險。

中國推行新型農村合作醫(yī)療保障制度過程中，由政府部門直接運作的弊端越來越突出。根據(jù)中國幅員遼闊、人口眾多、政府投入能力有限、農村地區(qū)醫(yī)療消費文化多種多樣的現(xiàn)狀，單靠政府力量，簡單模仿城鎮(zhèn)職工的社會保險制度設計農保保障模式，是難以滿足廣大農村地區(qū)對醫(yī)療保險需求的。而由商業(yè)保險公司參與運作、由政府舉辦的公眾醫(yī)療保險制度在發(fā)達國家已有先例并逐漸形成趨勢。

保險形式

目前中國農村的醫(yī)療保險，大體上有合作醫(yī)療、醫(yī)療保險、統(tǒng)籌解決住院費及預防保健合同等幾種形式。

農村醫(yī)療保險

由于農村具有一種互助的傳統(tǒng)，而且合作醫(yī)療在農村廣泛實踐過，再加上農村經(jīng)濟有了較大發(fā)展，可以為社會保障的實施提供必要的經(jīng)濟資助，因此合作醫(yī)療具有很大的根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》(1996)整理。可行性，但是農村合作醫(yī)療也有其局限性。首先從理論上來講，農村合作醫(yī)療保障實質上只是一種社區(qū)保障，而非社會保障。

它只是在一定社區(qū)范圍內，以本社區(qū)居民為保障對象的一種福利制度，與社區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平緊密聯(lián)系。它不是一種由國家強制實行的在全國范圍內統(tǒng)一實施的保障制度，也沒有國家財政的支持，更不屬于國家收入分配與再分配的一種形式。

這種保障形態(tài)是不穩(wěn)定的，它是在一定社會經(jīng)濟條件下的一種過渡型保障供給形式，在缺乏社會保障制度的前提下，社區(qū)保障是最適宜的替代品，但它替代性強，而不可替代的獨特性弱，因此最終將被其它的保障供給所替代。

農村醫(yī)療保險

1996年實行合作醫(yī)療的村數(shù)只占全國總村數(shù)的17．6%，農村人口覆蓋面僅為10．1%，而且有些地區(qū)僅僅開展了一兩年就停辦了。造成這種情況的主要原因有：一是領導重視不夠。

1997年全國范圍內提倡實行農村合作醫(yī)療，掀起了一陣高潮，但一段時期后熱情就逐漸冷淡下來，有些地區(qū)沒有專人負責，未能很好地堅持。

二是存在著籌資額太少、集體與政府補助不足的問題，從而不能很好地解決農民因病致貧、返貧的問題。

三是監(jiān)督管理機制不完善。有些地區(qū)甚至把醫(yī)療基金全部留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或政府任意支配，被擠占挪用情況嚴重，沒有做到專款專用，專人管理，農民醫(yī)藥費報銷得不到保障，從而拒絕繳費，等等。

醫(yī)療保險具有社會保險和商業(yè)保險的雙重性質，其中前者是作為基本保障，后者是作為一種補充。目前已提供的險種有企業(yè)醫(yī)療保險、家庭醫(yī)療保險、住院保險、門診保險等，國家為了促進醫(yī)療保險的發(fā)展，特對其中的農民醫(yī)療保險、農民住院保險、疾病醫(yī)療統(tǒng)籌住院保險、居民附加住院保險等險種免征營業(yè)稅。

醫(yī)療保險實行的條件較高，其中社會醫(yī)療保險既要以較高的工業(yè)化程度和農業(yè)人口較高的收入水平即高收入水平的大規(guī)模參保人群為前提，又需要國家或地方法律強制、法定保險公司具有較高的基本管理水平和良好的信譽等條件；而商業(yè)健康保險則排斥健康狀況不良的人群參保。這些條件在中國絕大多數(shù)鄉(xiāng)村地區(qū)尚不具備，因此不適合普遍推廣。

有些地區(qū)實行的一種農民醫(yī)療保障體制是，農民每人每年交納一元錢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和村公益金分別配1元，社會統(tǒng)籌與家庭賬戶相結合，也能有效減輕農民醫(yī)療負擔。

但這種自我儲蓄式的社會保障，受益者首先必須是繳納者。農民個人不繳納，集體也就不給相應補貼；農民繳得越多，集體也就補貼得越多，客觀上形成了富者既富又有保障，窮者越窮越?jīng)]有保障，這種“富者更富，窮者更窮”的結果，顯然與社會保障濟貧防貧的目的相悖。

制度構建

農村醫(yī)療保險制度建設要處理好普遍保障與分類實施之間的關系。普遍保障是指農村社會保障的對象范圍，包括所有農村社會成員及他們所需要的社會保障的各個方面。

社會保險的科學機理是大多數(shù)人群分攤少數(shù)人群的風險，覆蓋面越大，每個保障對象遭遇風險的概率越小，補償越穩(wěn)定，這就要求農村社會保障具有普遍性。

分類實施是指農村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面，要因地制宜、量力而行，在不同地區(qū)、不同時期有所側重和區(qū)別。如前所述，中國農村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，為農村實施統(tǒng)一的全國范圍的農村社會保障設置了客觀障礙，同時，農民對社會保障的要求也不一樣，因而必須從農村實際出發(fā)，不可搞“一刀切”。

在東部沿海農村及城市郊區(qū)等生產(chǎn)力水平和農民生活水平提高較快的富裕地區(qū)，全面推進農村社會保障體系建設的條件已基本具備，應采取措施全面建立農村社會保障的各項制度及服務網(wǎng)絡，醫(yī)療保障體制建設應納入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農民的健康保障體制可以向城鎮(zhèn)過渡，甚至結合。

這些發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)村出現(xiàn)了鄉(xiāng)村勞動力的急劇分化和大規(guī)模的非農化、職工化現(xiàn)象，多數(shù)農民有較穩(wěn)定的職業(yè)和住所，便于進行醫(yī)療保障制度的探索，以達到向農村延伸、縮小城鄉(xiāng)差別的目的。這些地區(qū)可以模擬城鎮(zhèn)社會保險的辦法，或者自行設置社會保險項目和制定保險的辦法，積極試點以社會統(tǒng)籌和家庭賬戶相結合的農民醫(yī)療保險制度，發(fā)展單項保健保險，建立健全國家醫(yī)療救助體系。

在中等和較發(fā)達地區(qū)，可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎上，嘗試向醫(yī)療保險制度過渡。隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展和工作的深入，再全面建立農村社會保障體系。針對目前合作醫(yī)療制度存在的不足，要積極改進和創(chuàng)新，并逐步提高社會化程度。同時創(chuàng)造條件推選一些農村醫(yī)療保險險種，逐漸擴大范圍，使社會保險體系覆蓋絕大多數(shù)居民。

在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，目前重點是抓好脫貧致富工作和社會互助與優(yōu)撫工作的開展，先解決溫飽問題，同時鼓勵農民根據(jù)自愿的原則建立合作醫(yī)療保險。

1．建立新型的合作醫(yī)療保險制度。

(1)正確選擇合作醫(yī)療形式。目前農村合作醫(yī)療主要有鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管、村辦鄉(xiāng)管、鄉(xiāng)村聯(lián)辦、村辦村管四種形式。從實施效果來看，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內開展“互助互濟”會有更強的抗風險能力，能進行更有效的監(jiān)督管理，并可以逐步提高社會化程度。因此，以鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管為好，有條件的地區(qū)也可在縣一級范圍內開展。

(2)建立科學合理的合作醫(yī)療籌資機制。應認識到籌資合作是三者即農民、集體、政府的合作，而不僅僅是農民之間的合作。因此資金的籌集應采取以個人繳納為主、集體補助為輔、政府予以支持的辦法。集體補助要根據(jù)當?shù)丶w經(jīng)濟狀況而定，各級政府(主要是縣鄉(xiāng)二級)也應有適當?shù)呢斦度?，作為合作醫(yī)療的啟動、扶持資金，特別是對貧困地區(qū)合作醫(yī)療的建立應予以特別的關注。集體與政府的投入比例都應隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展而相應提高。

(3)合理確定報銷比例，逐步提高保障水平。比例過低達不到醫(yī)療保障的目的，過高會出現(xiàn)“有病無病都看病、大病小病多拿藥”的現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的浪費。因此報銷比例應由各地合作醫(yī)療管理組織根據(jù)籌資數(shù)額與以往醫(yī)療費用實際支出情況，按照“以收定支、略有節(jié)余”的原則合理確定。

(4)強化管理與監(jiān)督。一要建立健全各項規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。各地政府或行政主管部門要結合本地情況制定出農村合作醫(yī)療管理辦法與實施細則，各級合作醫(yī)療管理組織要對資金籌集、報銷比例與減免范圍、財務管理等各個環(huán)節(jié)制定并落實相應的制度。要管好用好合作醫(yī)療資金，實行專人管理，做到專戶儲存、?？顚Ｓ谩６訌妼徲嬇c監(jiān)督。要成立由有關部門和農民代表參加的監(jiān)督組織，定期對合作醫(yī)療的實施情況進行監(jiān)督檢查，特別是對醫(yī)療資金的籌集、管理和使用情況，要進行嚴格審計，并向農民張榜公布。

2．嘗試開展農村醫(yī)療保險。

(1)提供種類多樣、檔次不同的保險品種，滿足不同職業(yè)和收入水平人群的保險需求，使社會保險體系覆蓋大多數(shù)人。如家庭醫(yī)療保險、村莊統(tǒng)一投保的農民住院保險、門診保險及其它商業(yè)保險。

(2)專業(yè)化的基金管理。可將企業(yè)、城鎮(zhèn)和農業(yè)人口醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理，三大基金盈虧互補，從而分散風險，實現(xiàn)城鄉(xiāng)融合一體的社會保護。嚴密設計保險規(guī)定及理賠制度等，促使農戶主動繳納保險金，發(fā)生醫(yī)療費時能及時得到給付。

(3)有效的日常管理。通過分布均勻的公司分支機構，既對醫(yī)患雙方實行有效監(jiān)督，又方便給付和結算；同時采用高科技手段進行數(shù)據(jù)管理，提高效率。

3．實施醫(yī)療救助計劃

直接設立政府或非政府醫(yī)療救濟基金來扶助貧困人群，可以對醫(yī)療保障的死角或力度不夠的地方進行補充保障，擴大社會保障的范圍和程度，這與有些地區(qū)每年組織繳費動員“戰(zhàn)役”投入的大量項目經(jīng)費相比，也較經(jīng)濟可行，有助于建設有效運行的基本醫(yī)療保健，緩解因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象。

所受制約

建立完善的社會保障制度，最重要的就是解決籌資來源問題。首先是政府不可能從財政收入中拿出一大塊用于農村社會保障。1991年中國城鎮(zhèn)居民的人均社會保障支出為455元，如果參照這一標準，農村也實行同樣待遇的社會保障，那就意味著國家每年將增加支出4550億元。

與增加4550億元用于農村社會保障相比，國家會更愿意將這筆錢用于“反貧困”、促進經(jīng)濟發(fā)展，更何況即使在1998年，中央財政收入也才5483億元。

因此在“發(fā)展優(yōu)先與效率優(yōu)先”原則的指導下，政府尚無足夠能力建立農村社會保障制度。其次隨著農村“費改稅”的開展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政、集體收入銳減，從試點情況來看，集體可支配收入減少，甚至出現(xiàn)收不抵支，因此集體、農民也負擔有限。而要在廣大農村建立起統(tǒng)一的社會保險籌資制度還需很長時間，征收社會保障稅的辦法也不可行。

中國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展極不平衡，形成了東部、中部、西部的收入梯度，1995年，東、中、西部的收入比為1：0．72：0．43，并且這種不平衡還有繼續(xù)增大的趨勢。而區(qū)域內部因鄉(xiāng)村勞動力的急劇分化和大規(guī)模的非農化、職工化，農民對社會保障的要求也不一樣，這就給建立一個統(tǒng)一的農村社會保障，即農村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面的統(tǒng)一設置了客觀障礙。

存在問題

醫(yī)療保險制度作為社會保障體系的重要組成部分，肩負著保障群眾健康，穩(wěn)定社會和國民收入再分配的作用，歷來受到世界各國政府的重視。

1. 農村原有合作醫(yī)療保險制度在短期內難以恢復重建

1976年以來，隨著農村聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行，基層合作醫(yī)療制度逐漸流于形式或自行解體。首先，資金來源有限，但支出具有明顯的失控現(xiàn)象。

其次，干部和村民享受醫(yī)療保健服務不平等，是合作醫(yī)療難以恢復的原因之一，但更重要的是收入機制的轉變，徹底打擊了合作醫(yī)療賴以存在的基金籌資基礎。

2. 城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保健資源分配不均，衛(wèi)生資源配置不合理

醫(yī)術較高的醫(yī)務人員多聚集在大醫(yī)院，農村大多數(shù)人經(jīng)常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室或個體鄉(xiāng)村醫(yī)生，然而村里的衛(wèi)生人員多半沒有參加過正規(guī)的培訓，并且有相當一部分村衛(wèi)生室沒有必要的消毒設備。

農村人口居前三位的疾病分別是呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病?；即祟惒《鄶?shù)會導致家庭收入下降，甚至陷入貧困，而這些疾病的發(fā)生原本可以通過保健知識的傳播和普及而降低，但由于政府在農村的設施和預防工作投資不足，難以開展有效的宣傳活動。

3. 農村合作醫(yī)療政策不穩(wěn)定

經(jīng)濟體制改革以后，國家對合作醫(yī)療采取了放任自流的態(tài)度，合作醫(yī)療從國家政策變成了地方政策，這就使得發(fā)展農村合作醫(yī)療失去了國家政策的“強制性”威力，主動性大大下降，沒有足夠的動力推動合作醫(yī)療政策的實施。再者，20世紀90年代以后，國家為減輕農民負擔，取消了強制性“合作醫(yī)療”項目，這一政策與國家扶持發(fā)展農村合作醫(yī)療的政策相沖突，因而加大了發(fā)展農村合作醫(yī)療的難度。

4. 農村醫(yī)療缺少保險立法

沒有專門的法律法規(guī)保障農村的合作醫(yī)療制度，因此農村醫(yī)療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障，使得合作醫(yī)療的性質不能準確地確定下來，其在整個社會保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩(wěn)定性和持續(xù)性，容易產(chǎn)生混亂。農村醫(yī)療保險立法必須符合中國現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展狀況和農民需要，如果不能切實減輕農民醫(yī)療負擔，以強制為原則，必然會引起農民反感。

應對策略

1. 政府的政策要向農村傾斜

在2002年10月底《中共中央國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》中就提出了農村衛(wèi)生工作的目標，到2010年在全國確立農村衛(wèi)生服務體系和農村合作醫(yī)療制度。要把此項工作落到實處，國家必須從財政上劃撥資金，加強對農村醫(yī)護人員的培訓，重點支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級衛(wèi)生機構，利用有限的資源提高效率。

2. 建立新型農村合作醫(yī)療制度

根據(jù)中共中央、國務院及省政府關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的實施意見的有關精神，農民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農村合作醫(yī)療制度，新型農村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政補助5元，農民籌資15元。真正讓農民看得起病，看好病，使醫(yī)療服務真正做到便民、利民、取信于民，促進農村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。

以保障農民健康為根本宗旨，通過合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農民提供基本的醫(yī)療預防保健服務，滿足農民的基本醫(yī)療服務需求，減少因病致貧，達到保障和增進農民健康的目的。

3. 建立農村醫(yī)療保險基金籌集機制

首先，中國農民收入很低，農民個人負擔社會醫(yī)療保險方面應盡量減少，最好控制在每人每年5元到10元之間。如果負擔過高，農民就不會愿意參加社會醫(yī)療保險，那么其社會保障的功能就會喪失。

其次，政府投入的部分中，一部分由中央財政投入，另外一部分由地方財政投入，并且可以讓一部分盈利很好的企業(yè)加入到社會醫(yī)療保險中，如在云南省會澤縣的合作醫(yī)療中，縣政府所負擔的7元中有5元是由會澤縣小熊貓煙廠負擔，這樣既能使企業(yè)提高知名度，又能使農民減輕負擔。

4. 防范醫(yī)方和患方的道德風險

應當在不斷總結經(jīng)驗及科學計算的基礎上確定一個比較合理，并且相對穩(wěn)定的報銷比例來避免道德風險。各地方政府所制定的地方性規(guī)章應當加以確定，以保證其相對穩(wěn)定性。

5. 建立解決農村醫(yī)療人才缺乏的長效機制

人才問題是制約農村衛(wèi)生服務質量的瓶頸，農民看病最講究實惠，最大的愿望是就醫(yī)方便，少花錢，治好病。然而，這種要求與現(xiàn)實條件下能提供的服務相比還有很大差距，關鍵是缺乏能夠為農民解決實際問題的專業(yè)技術人員。

由于農村條件的限制，城鄉(xiāng)差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農村人才缺乏問題，為了解決這個問題，國家制定了一系列優(yōu)惠政策，試圖吸引高素質衛(wèi)生人才向農村流動，如“三定”政策，城市支援農村的政策，城市醫(yī)生職稱晉升前必須到農村服務半年或一年的政策，高等醫(yī)學院畢業(yè)生到農村服務提前轉正定級提高工資的政策等等。解決農村衛(wèi)生人才問題必須靠政府組織、支持，并建立長效機制。