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概述
結(jié)構(gòu)與功能
胸大肌構(gòu)造特點(diǎn)之一：不同起點(diǎn)的纖維有不同的止端。鎖骨部的纖維向外形成扁腱的前層，位于外側(cè)的纖維止于外側(cè)唇的上端，內(nèi)側(cè)部的纖維止于外側(cè)唇的下端。胸肋部和腹部的纖維向上外，位于鎖骨部纖維的下后方。這一結(jié)構(gòu)使上臂外展時(shí)，上、下肌束的伸展度相同。胸大肌收縮時(shí)能使肱骨內(nèi)收及旋內(nèi)，胸肋部可使舉起的上肢后伸，幫助呼吸；鎖骨部收縮能使肩關(guān)節(jié)屈曲。
輔助結(jié)構(gòu)
1.在胸大肌與三角肌之間，有明顯可觸知的三角胸大肌間溝，溝中有頭靜脈，位于肩關(guān)節(jié)前方，是肱骨外科頸前內(nèi)側(cè)入路、肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路時(shí)應(yīng)該注意的一個(gè)局部地區(qū)，也是三角肌與胸大肌天然分界的有用標(biāo)志。當(dāng)手術(shù)修復(fù)在剝離三角肌與胸大肌的聯(lián)合處時(shí)，要注意沿三角胸大肌間溝進(jìn)入鎖骨下靜脈的頭靜脈，一旦損傷，其近端可能回縮，不易止血。
a)胸大肌的血供有多個(gè)來源，其中以胸肩峰動(dòng)脈的上、下胸肌支，腋動(dòng)脈發(fā)出的胸肌支和胸廓內(nèi)動(dòng)脈的前肋間動(dòng)脈和穿支較為重要，還有胸最上動(dòng)脈的胸肌支等。不同來源的血管，在肌內(nèi)有豐富的吻合。
技術(shù)與應(yīng)用
1.1979年，有學(xué)者介紹了胸大肌皮瓣在頭頸腫瘤缺損修復(fù)中的應(yīng)用，隨后該皮瓣很快取代了當(dāng)時(shí)的其他帶蒂皮瓣，成為頭頸腫瘤切除術(shù)后修復(fù)最常用的組織瓣。但是，胸大肌皮瓣的血供并非十分可靠，據(jù)報(bào)道皮瓣發(fā)生壞死和部分壞死的比例高達(dá)7%一20%.但是，由于胸大肌皮瓣的制備簡(jiǎn)便，術(shù)中無需變換體位，并且不需要行血管吻合，供區(qū)也多可以直接拉攏縫合，因此對(duì)于不具備顯微外科技術(shù)的單位和不適合作游離瓣移植的患者，胸大肌皮瓣仍是可靠的修復(fù)方法。
2.改良的方法采用胸大肌內(nèi)側(cè)入路法，由于胸大肌的內(nèi)側(cè)較外側(cè)薄，與胸壁之間有明顯的層次，十分容易翻起，而由于沒有胸小肌的干擾，對(duì)于血管蒂的定位較外側(cè)人路法更加快速、簡(jiǎn)便和安全。另外，皮瓣制備中僅切取胸大肌內(nèi)側(cè)的部分肌肉，使得胸大肌外側(cè)的大部分肌纖維得以保留，從而最大限度地保留了胸大肌的功能。傳統(tǒng)的胸大肌皮瓣的蒂部為肌肉血管蒂，當(dāng)其從鎖骨表面越過時(shí)，臃腫的肌肉會(huì)造成對(duì)血管蒂的壓迫，從而影響肌皮瓣的血供，實(shí)際上，很多胸大肌皮瓣失敗的原因都可以歸結(jié)為血管蒂根部的受壓。另外，臃腫的肌肉血管蒂從鎖骨表面越過時(shí)也限制了血管蒂的長(zhǎng)度，為了延長(zhǎng)血管蒂的長(zhǎng)度，傳統(tǒng)的方法是將皮島設(shè)計(jì)得更遠(yuǎn)離胸大肌的遠(yuǎn)端，甚至位于腹直肌鞘的表面。但是由于胸肩峰動(dòng)脈對(duì)腹直肌鞘表面皮膚的供血跨越了一個(gè)血管單位，根據(jù)Taylor的理論，該區(qū)域的血供不是十分可靠，這樣就造成了皮島血供的隨意性和不可靠性，從而增加了皮瓣壞死的機(jī)率。為了防止血管蒂的受壓和延長(zhǎng)血管蒂的長(zhǎng)度，方法是將胸大肌皮瓣制備成真正的島狀瓣，即鎖骨下方5cm的血管蒂不攜帶任何肌肉，這樣使得血管蒂越過鎖骨表面時(shí)不易受壓，并且大大延長(zhǎng)肌皮瓣的血管蒂長(zhǎng)度，同時(shí)，由于將皮島全部設(shè)計(jì)位于胸大肌的表面，使得其血供十分可靠工，提高了胸大肌皮瓣的成功率。如果需要更長(zhǎng)的血管蒂，還可以采用血管蒂自鎖骨后方通過的方法，該方法使得血管蒂長(zhǎng)度得以進(jìn)一步延長(zhǎng)4cm。但是操作時(shí)應(yīng)十分小心，慎防誤傷血管蒂根部和鎖骨下動(dòng)靜脈，以免造成嚴(yán)重的后果。
引發(fā)疾病
近年來，隨著業(yè)余體育鍛煉和健美愛好者的增多，胸大肌損傷的發(fā)病率逐年上升。胸大肌損傷最常見于20～40歲男性，與優(yōu)勢(shì)手臂(armdominance)無關(guān)，損傷的原因包括舉重、籃球和足球、摔跤、直接撞擊等。損傷機(jī)制為上肢充分外展外伸時(shí)過度拉伸或撞擊肌肉所致。胸大肌損傷的患者臨床表現(xiàn)包括局部疼痛、皮膚瘀斑、水腫和運(yùn)動(dòng)受限，沒有影像學(xué)的幫助，臨床很難判斷損傷的類型。
胸大肌損傷的程度判斷十分重要，部分撕裂者可以選擇保守治療，而完全斷裂者則需手術(shù)，根據(jù)損傷程度可以分為部分撕裂和完全斷裂。胸大肌部分撕裂表現(xiàn)為損傷區(qū)域肌纖維腫脹，呈不規(guī)則低回聲或無回聲，肌肉肌腱連續(xù)性完好，部分伴有血腫形成；肌腱損傷表現(xiàn)為病變區(qū)域的腱體回聲不均勻，有的呈現(xiàn)波浪狀外觀。有報(bào)道稱胸大肌撕裂可以引起肱二頭肌長(zhǎng)頭腱抬高，骨皮質(zhì)表面可以不光滑平整并伴有撕脫骨折，均有助于診斷。完全斷裂表現(xiàn)為肌腱或肌纖維的斷裂，肌腱完全斷裂時(shí)局部肌腱缺如，斷裂的肌腹回縮可以局部隆起；伴有血腫形成者，則可見低回聲、無回聲或是混合回聲的包塊，可以具有占位效應(yīng)。斷端肌腹向內(nèi)側(cè)回縮，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，回縮肌肉和肌腱斷端之間黏連可以形成假性肌腱，可能會(huì)給超聲明確診斷胸大肌損傷的類型和范圍帶來困難，在實(shí)際工作中應(yīng)該注意鑒別。高頻超聲可以定位胸大肌及其肌腱損傷的解剖學(xué)部位，判斷撕裂的程度和范圍，為臨床治療方案的選擇提供幫助。但是胸大肌解剖走行復(fù)雜，需要超聲醫(yī)師積累豐富的解剖學(xué)知識(shí)和肌肉掃查經(jīng)驗(yàn)，掌握肌肉和肌腱損傷的回聲特點(diǎn)、部位以及連續(xù)性判斷要點(diǎn)，才能正確評(píng)估胸大肌及其肌腱的損傷。
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