護理評估（護理評估）

評估的目的

（1）為做出正確的護理診斷提供依據(jù)。

（2）為制定護理計劃提供依據(jù)。

（3）為評價護理效果提供依據(jù)。

（4）為護理科研積累資料。

評估的內(nèi)容

收集資料時一般可從下面14個方面進行：

護理評估

（2）精神情感狀況：病人對疾病和健康的認識，精神及情緒狀態(tài)，人格類型，感知和辨認能力，病人對壓力的反應，對自己目前狀況的看法和自我形象概念等。

（3）生殖系統(tǒng)：性功能的狀況及有無改變，女病人要詢問月經(jīng)史、分娩史、計劃生育情況。

（4）環(huán)境狀況：病人有無安全感，并根據(jù)病人的年齡和精神狀況分析是否需要安全保護措施如床欄；是否有交叉感染的環(huán)境因素。

（5）感覺狀況：

視覺；有無視力障礙甚至失明、復視和幻視等。

聽覺：有無聽力障礙、失聰，能否聽清楚一般說話的聲音，是單耳還是雙耳有問題，有無耳鳴、幻聽等。

嗅覺：是否有與眾不同的嗅覺。

護理評估

味覺：味覺是否齊全，最簡單、最基本的味覺是否存在。

（6）運動神經(jīng)狀況；行動是否方便、有無受到限制對日常和劇烈活動的承受能力，關(guān)節(jié)有無畸形，肌肉有無萎縮，走路的方式是否需要借助拐杖、輪椅等。

（7）營養(yǎng)狀況：病人肥胖還是消瘦，有無體重增加或減輕，飲食習慣，有無偏食，喜歡吃什么，胃腸道有無手術(shù)史，檢查或服藥對食欲有無影響。

（8）排泄狀況；平時的排便習慣與規(guī)律，目前有無改變，引起改變的可能原因，哪些方法有助于正常排泄，最近有無其他特殊問題如大、小便失禁、便秘、腹瀉等。

（9）水、電解質(zhì)平衡狀況；正常攝入及排泄情況，有無特殊方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲等。

（10）循環(huán)狀況；脈搏的速率、強弱、節(jié)律，心音是否正常，心律與脈律是否一致，血壓是否正常，觀察指甲、皮膚以了解末梢循環(huán)。

（11）呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音，體位對呼吸的影響，有無吸煙史，吸煙多長時間，每天吸多少。

（12）體溫狀況；病人對體溫的主訴，測量體溫以了解基礎體溫，病人出汗的時間和方式，有無盜汗。

（13）皮膚狀況：皮膚的顏色、彈性、完整性，有無出血點和淤斑。

（14）舒適和休息狀況；不舒適的原因，哪些措施可使病人感到舒適，病人睡眠是否足夠，借用何種方法可以幫助睡眠。

評估的方法

（1）系統(tǒng)地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進行科學工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。如病人的外貌、步態(tài)、精神狀況、反應情況等；而病人住院期間，護理人員的評估及實施措施后效果的評估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細致的觀察。因此，護士要有敏銳的觀察力，善于捕捉病人的每一個細微的變化，從中選擇性地收集與病人健康問題有關(guān)的資料。

（2）交談；交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護理診斷所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預先通知病人，有目的、有計劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預先確定的項目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護士在日常的查房、治療、護理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認為是一種閑聊，但是護士能從這樣的交談中收集到病人較為真實的資料。交談時應根據(jù)病人的不同的年齡、職業(yè)、文化程度等運用不同的溝通方式。

（3）護理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎上，運用這些體檢技巧進行體格檢查，以收集與護理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學的診斷有關(guān)的體檢應由醫(yī)師去做。

（4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護理記錄以及有關(guān)文獻等。

整理資料

將收集記錄到的資料按照FayAbdellah的21個問題分類，或按Marjory Gordon的11個型態(tài)分類，但比較常用的是按Abramham Maslow的五個基本層次需要來整理分類，然后作出如下推論：

（1）無明顯健康問題的項目，應為病人提供保持和促進健康的方法。

（2）發(fā)現(xiàn)問題的項目，包括現(xiàn)存的和潛在的。

（3）合作性問題必須通過醫(yī)療，護理及相關(guān)人員的合作來解決。