尖銳濕疣的診斷與治療（人民衛(wèi)生出版社出版的醫(yī)學(xué)圖書）

版次

書名：尖銳濕疣的診斷與治療ISRC：00-0073

出版單位：同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)

語(yǔ)種：中文

臨床病理

對(duì)尖銳濕疣的研究，已從對(duì)HPV的研究轉(zhuǎn)移到對(duì)宿主一方。在對(duì)尖銳濕疣與細(xì)胞免疫關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)免疫缺陷，尤以細(xì)胞免疫功能異常者感染HPV的機(jī)會(huì)大大增加，且其皮疹常持續(xù)不退，外周血中抑制T細(xì)胞數(shù)增多，自然殺傷細(xì)胞功能低下，一干擾素和白細(xì)胞介素產(chǎn)生減少。消退疣皮損中常常出現(xiàn)活化T細(xì)胞和NK細(xì)胞的浸潤(rùn)，部分細(xì)胞HLA-DR陽(yáng)性。以上均提示宿主的細(xì)胞免疫狀態(tài)是影響尖銳濕疣發(fā)生、轉(zhuǎn)歸的重要基礎(chǔ)之一。

男性患者多發(fā)生于包皮、冠狀溝、龜頭、陰囊及肛門周圍，個(gè)別發(fā)生于舌尖。女性的尖銳濕疣多發(fā)生在外陰、陰道、宮頸、會(huì)陰及肛門附近，多見于皮膚和黏膜交界處，病損如粟粒至黃豆大，頂端尖銳的贅生物，有的呈蕈狀或雞冠狀，表面呈污灰色或紅色，覆有分泌物，伴惡臭，約有30%以上的尖銳濕疣發(fā)生于宮頸、陰道，陰道壁出現(xiàn)贅生物，宮頸出現(xiàn)粟粒樣病損，可出現(xiàn)局部瘙癢、疼痛等癥狀。

尖銳濕疣的病理改變，主要在復(fù)層鱗狀上皮的棘細(xì)胞層，細(xì)胞分裂迅速，表皮增厚并向下增生，形成棘皮癥，棘細(xì)胞層高度肥厚，呈乳頭狀生長(zhǎng)?？梢姸鄶?shù)核分裂象，頗似癌腫，但細(xì)胞排列有規(guī)則，真皮及表皮界線清楚，有助鑒別。此外，角質(zhì)層顯示明顯的角化不全。

尖銳濕疣的診斷是以患部皮損表現(xiàn)和病理學(xué)檢查為依據(jù)。癥狀和病史是參考依據(jù)。臨床上可以用醋白實(shí)驗(yàn)觀察。病理切片檢查有6個(gè)特征：（1）上皮疣狀，乳頭狀增生；（2）表皮角化不全，細(xì)胞核較大；（3）棘層增生肥厚，底層細(xì)胞增生；（4）粒層及棘層上部有空泡化細(xì)胞形成；（5）真皮毛細(xì)血管增生并擴(kuò)張，血管上移緊貼表皮；（6）真皮內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，棘層細(xì)胞及基底細(xì)胞有相當(dāng)數(shù)量的核分裂。

另外，臨床上合并感染者居多，單發(fā)者比較少?？珊喜⒄婢?、支原體、衣原體、淋球菌感染。

復(fù)發(fā)原因

尖銳濕疣難在治療，治療方法雖很多，但復(fù)發(fā)率高。醫(yī)科院皮膚病研究所用CO2激光治療，復(fù)發(fā)率為30%；用電灼、冷凍治療，復(fù)發(fā)率高達(dá)56.6%。甚至還有高達(dá)95%的報(bào)道。許多學(xué)者為此進(jìn)行了大量的研究、觀察。孟作仁等對(duì)103例復(fù)發(fā)性尖銳濕疣進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)間主要集中在3～6個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而減少，復(fù)發(fā)原因除再感染17例外，主要為治療不徹底，包皮過(guò)長(zhǎng)、分泌物多，衛(wèi)生條件不良及慢性炎癥刺激所誘發(fā)。故提出6個(gè)月內(nèi)除注意個(gè)人防護(hù)外，最好定期到醫(yī)院復(fù)查。筆者發(fā)現(xiàn)，合并感染者復(fù)發(fā)率增加一倍以上。特別是合并真菌感染，局部瘙癢，搔抓明顯，自身傳播，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。目前選擇具備防復(fù)發(fā)效果的邦德克尤，能夠針對(duì)性殺滅所有潛在的尖銳濕疣病毒，降低了尖銳濕疣的復(fù)發(fā)率。

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，尖銳濕疣亞臨床感染（SPI）為其復(fù)發(fā)的重要原因。尖銳濕疣的亞臨床感染是指肉眼看不見病損，而組織學(xué)與濕疣病變相似，陰道鏡下為醋酸白色上皮，有較好的光澤；或?yàn)閺浡谋砻娲植诘牟∽儯换驗(yàn)槊黠@的微乳頭型；或類似于大腦皮質(zhì)的溝回。白色上皮可出現(xiàn)于移行區(qū)內(nèi)、外，后者可散在各個(gè)部位。因此，借助陰道鏡，配合病檢，可診斷亞臨床感染。除此之外，再感染也是復(fù)發(fā)的原因之一，及時(shí)使用具備防復(fù)發(fā)效果的藥物邦德克尤，個(gè)體也應(yīng)該避免二次感染。

傳統(tǒng)療法

尖銳濕疣的治療方法很多，常用的有以下幾種。

1足葉草酯與足葉草毒素 足葉草酯治療尖銳濕疣的作用機(jī)制為：

（1）使細(xì)胞有絲分裂終止，引起上皮細(xì)胞死亡。

（2）使核苷酸的運(yùn)輸受抑制。

（3）抑制淋巴細(xì)胞對(duì)有絲分裂的應(yīng)答。

（4）損害小血管的內(nèi)皮細(xì)胞。

（5）誘導(dǎo)產(chǎn)生白細(xì)胞介素1及白細(xì)胞介素2。

（6）促進(jìn)巨噬細(xì)胞增殖。

（7）抑制免疫應(yīng)答。

（8）抑制線粒體的代謝。

2. 用法為以10%～25%足葉草酯安息香酊外用可治療外生殖器疣、肛門疣、尿道口疣。由于足葉草酯效果欠佳，局部刺激性大，毒性反應(yīng)大。

3. 80%～90%三氯醋酸 直接腐蝕疣體，可用于治療外生殖器、陰道、肛周及肛門疣。該藥局部腐蝕作用較強(qiáng)，疼痛較重，治療時(shí)注意只能涂于疣體。

4. 冷凍療法 采用液氮或CO2干冰使疣組織壞死。適用于生殖器、肛門等疣，疣體不大，不太廣泛者。但不推薦用冷探頭治療陰道疣，以免發(fā)生陰道穿孔或瘺管形成。

5. 剪除及電灼 適用于治療數(shù)目少、病損小，特別是帶蒂的疣。局麻后將疣在基底處凝固或在基底部剪除疣體。

6. CO2激光 利用高溫去除疣體?？捎糜谥委熑魏尾课坏酿?，對(duì)難治的疣、體積大的疣、多發(fā)的疣及角化疣均可用此法。

7. 電離子及射頻 用于治療任何部位的疣體，可替代CO2激光，應(yīng)用于臨床，使得局部產(chǎn)生3 000 ℃的高溫汽化疣體。

8 .微波 適用于疣體較小，容易出血的部位。如龜頭、宮頸。上述療法雖然很多，均有一定療效，但尚不能根除HPV，治療大多為去除生性疣，改善癥狀及體征，還不能解決亞臨床感染問(wèn)題，因此也不能解決復(fù)發(fā)的問(wèn)題。4 干擾素（IFN）治療尖銳濕疣的可行性及應(yīng)用前景

物理療法對(duì)肉眼看不見的亞臨床感染及潛伏病原體無(wú)能為力，而干擾素則是抑制病毒的有效藥物。它可以通過(guò)一系列生化反應(yīng)，產(chǎn)生抗病毒蛋白，從而抑制病毒的復(fù)制；干擾素還可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，增強(qiáng)宿主對(duì)HPV感染的防御反應(yīng)；還具有抗增殖作用，可補(bǔ)充物理療法的不足。近年來(lái)，許多學(xué)者用CO2激光配合干擾素治療，取得了較滿意的結(jié)果，一次治愈率可達(dá)88.82%。

目前認(rèn)為：干擾素配合CO2激光治療尖銳濕疣是較有效的治療方法，CO2激光可使施術(shù)局部產(chǎn)生100 ℃～1 000 ℃以上高溫，可將臨床可見損害一次性去除。我們將治療范圍擴(kuò)大到皮損周圍2 cm，可有效殺死皮損周圍亞臨床感染的病毒。再繼以系統(tǒng)的干擾素治療，利用干擾素的抗病毒及免疫調(diào)節(jié)機(jī)制防止HPV的重新感染及亞臨床濕疣的成熟，還可促進(jìn)激光治療后傷口的較快愈合，縮短療程，減少?gòu)?fù)發(fā)。除此之外，干擾素配合其他物理療法，如冷凍、電灼、波姆光、手術(shù)或其他藥物，如：5-氟脲嘧啶、足葉草酯等治療尖銳濕疣，均較單一療法效果好。因此干擾素治療尖銳濕疣不僅可行，還有著很好的發(fā)展前景。值得探討的是用藥方式、時(shí)間和劑量。

既往使用的干擾素一般為粉針劑，需冷凍貯存，價(jià)格昂貴。用藥方式有：全身用藥、疣體注射和涂抹。全身用藥痛苦大，較局限，對(duì)亞臨床感染效果不好；局部涂抹，早期報(bào)告療效好，治愈率可達(dá)90%，但也有無(wú)區(qū)別的報(bào)道，考慮與藥物的保管、涂抹的藥物流失等有關(guān)。因干擾素生物穩(wěn)定性差，保管及使用不當(dāng)即可失效。最近，我院采取磷甲酸鈉、靜脈滴注替代了干擾素的應(yīng)用，取得了滿意療效。

具體操作是：先用磷甲酸鈉靜脈滴注一周，再用電離子灼燒疣體，力求完全徹底清除疣體。而后繼續(xù)應(yīng)用磷甲酸鈉靜脈滴注，連用兩周。并且，配合抗感染，抗真菌藥物，預(yù)防和治療各種感染。一次性治愈率達(dá)95%以上。明顯降低復(fù)發(fā)率。治療期間注意調(diào)高自身免疫力，避免病毒的復(fù)發(fā)。

綜上所述，尖銳濕疣的發(fā)生率逐年增高。而傳統(tǒng)的療法治療尖銳濕疣不理想，復(fù)發(fā)率高。因此，搞清復(fù)發(fā)原因，找出有效的治療方法，是值得研討的問(wèn)題之一。目前，干擾素治療尖銳濕疣，對(duì)提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率的臨床療效已得到肯定，而磷甲酸鈉的應(yīng)用更顯示了有效、方便、安全的優(yōu)越性。配合其他物理、藥物療法，如中醫(yī)藥邦德克尤，有望于根治尖銳濕疣，展現(xiàn)了較好的前景。

注意事項(xiàng)

尖銳濕疣患者不能飲酒：飲酒是包括尖銳濕疣在內(nèi)的多種性病發(fā)病和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。因?yàn)轱嬀朴绊懥藱C(jī)體T淋巴細(xì)胞的活性，抑制了機(jī)體的免疫力。同時(shí)酒精能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕焦慮，增強(qiáng)性欲，增加高危性行為，在一定程度上增加了尖銳濕疣的發(fā)生和復(fù)發(fā)。

尖銳濕疣患者不能吸煙：因?yàn)槲鼰熌芙档蜋C(jī)體抵抗力，所以吸煙也是尖銳濕疣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，尖銳濕疣患者一定要戒煙。經(jīng)常吃辛辣發(fā)物也易導(dǎo)致尖銳濕疣的發(fā)生和復(fù)發(fā)。

尖銳濕疣患者不要再患其他性病：尖銳濕疣與其他性傳播疾病如生殖器皰疹、淋病、梅毒、艾滋病等密切相關(guān)，其原因一是尖銳濕疣患者多有也可導(dǎo)致其他性病的危險(xiǎn)性行為。二是一些性病的病原體破壞了黏膜屏障，使機(jī)體抵御HPV的能力下降。

尖銳濕疣患者不要再有性生活尖銳濕疣的傳染途徑有很多，易感染黏膜和皮膚的鱗狀上皮細(xì)胞，性接觸部位的細(xì)小傷口促進(jìn)感染發(fā)生。多數(shù)是由其丈夫或是性配偶傳染的。

傳播途徑

尖銳濕疣主要通過(guò)性接觸傳染。引起尖銳濕疣的人乳頭瘤病毒在濕熱的環(huán)境中易于生存，因此外陰部的上皮細(xì)胞就成為它們一個(gè)很好的棲息地，特別是有包皮過(guò)長(zhǎng)的男性及盆腔有炎癥，白帶過(guò)多的女性，如果有不潔的性行為，就容易染上尖銳濕疣。除了通過(guò)性接觸傳播外，少數(shù)病例可通過(guò)間接接觸了尖銳濕疣患者所污染的物品，如內(nèi)褲、浴盆、毛巾等而被傳染。如果孕婦有尖銳濕疣，在分娩時(shí)當(dāng)胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)也可被傳染。外傷感染也是該病的一種重要傳播途徑，尖銳濕疣的乳頭瘤病毒可經(jīng)皮膚或黏膜上的小小破裂傷口侵入體內(nèi)，經(jīng)過(guò)潛伏數(shù)日，病菌繁殖到足夠的數(shù)目便開始發(fā)病，因此，要謹(jǐn)慎對(duì)待破裂的傷口。

注意誤診

專家介紹說(shuō)，雖然尖銳濕疣是一種生殖感染疾病，并且癥狀算是比較明顯的，但是還是有一定的誤診的幾率的。所以一定要到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行確診，這樣才能避免由誤診帶來(lái)的傷害，以下是幾種可能會(huì)與尖銳濕疣誤診的疾病：

一、

扁平濕疣

二、

生殖器鮑溫樣丘疹病

三、

珍珠樣丘疹病

尖銳患者

HIV/AIDS患者感染人乳頭狀瘤病毒(HPV)后，發(fā)生尖銳濕疣的主要部位在肛門、生殖器。由于肛門、生殖器疣的治療清除率很低和對(duì)治療的抵抗，使得疣體反復(fù)發(fā)作。特別是在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200 cells/μL的患者復(fù)發(fā)率更高，治療常感到棘手。

尖銳濕疣發(fā)病率在我國(guó)性傳播疾病中占第3位，HPV感染導(dǎo)致疣病或尖銳濕疣。HIV感染者更容易感染HPV，引起生殖器疣。CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)低于500　cells/μL時(shí)易泛發(fā)。而且治療清除率很低。HIV陽(yáng)性患者發(fā)生肛門生殖器疣的概率是HIV陰性對(duì)照組的3～8倍；復(fù)發(fā)率高22倍。HIV/AIDS患者，由于免疫功能的低下在晚期更容易發(fā)生腫瘤，肛門生殖器疣又增加了發(fā)生癌癥的危險(xiǎn)所以對(duì)于生殖器疣的治療應(yīng)該采取積極態(tài)度?，F(xiàn)在的治療方法主要包括化學(xué)方法（鬼臼毒素

清除率37%～91%，復(fù)發(fā)率4%～91%）；物理外科療法（CO2

激光清除率58%～97%，復(fù)發(fā)率60%～77%）、免疫療法（咪喹莫特乳膏清除率33%～72%，復(fù)發(fā)率13%～19%）。

檢測(cè)準(zhǔn)備

目前我國(guó)手術(shù)前都要求做艾滋病篩查。特別是尖銳濕疣手術(shù)前，更有必要做艾滋病毒快速篩查試驗(yàn)，從而確定醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)中用藥和處理方面的注意情況。

可以選用膠體金法（金標(biāo)）人類免疫缺陷病毒（HIV 1/2）抗體檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。此類產(chǎn)品是應(yīng)用膠體金免疫層析技術(shù)建立的靈敏、特異、操作簡(jiǎn)便的一步法HIV 1/2抗體定性檢測(cè)試劑。用于定性檢測(cè)人血清或血漿樣本中的HⅣ 1型和HⅣ 2型的特異性抗體，以輔助診斷HⅣ感染，其陽(yáng)性結(jié)果需用免疫印跡法確認(rèn)。唾液檢測(cè)試紙目前全球認(rèn)可度比較高的是美國(guó)克利普特公司的aware愛衛(wèi)品牌。

尖銳類型

一、菜花型尖銳濕疣

菜花型尖銳濕疣在臨床上最為通常，菜花型尖銳濕疣損害開始為頂端稍尖的丘疹，有的呈發(fā)芽狀，丘疹發(fā)生后迅速增長(zhǎng)。損害增大后常呈大部分小的指狀突起，形如菜花。菜花型尖銳濕疣又根據(jù)其損害大小分為小菜花型和大菜花型。在菜花型尖銳濕疣中有些損害呈雞冠狀，有的損害基底較寬，有的損害呈帶蒂狀。菜花型尖銳濕疣損害顏色多為淡紅色，少數(shù)為鮮紅色或呈灰白色，病變組織松脆，用棉簽略加力磨擦則易出血，可單個(gè)發(fā)生，也可發(fā)生多個(gè)，有些也可相互融合成較大團(tuán)塊。這些損害一旦長(zhǎng)大，其滋長(zhǎng)速度相當(dāng)快，少數(shù)病例可在較短時(shí)間內(nèi)漫延。由于此型損害常發(fā)生于男性包皮內(nèi)側(cè)面、冠狀溝、尿道口和女士小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道口、后聯(lián)合、陰道壁及肛門等濕潤(rùn)部位，故損害較柔軟，外表濕潤(rùn)。但若其損害發(fā)生在較干燥的皮膚粘膜上則可質(zhì)地較硬，且損害顏色可呈暗紅色或接近皮膚粘膜色。

二、丘疹型尖銳濕疣

丘疹型尖銳濕疣在臨床上較通常，丘疹型尖銳濕疣損害開始為針尖大小丘疹，逐漸增長(zhǎng)呈粟粒、綠豆、黃豆或蠶豆大小不等。這種丘疹隆起于皮膚粘膜外表，頂端扁平或呈半圓形。損害常多個(gè)發(fā)生或單個(gè)開始逐漸增多，丘疹可相互融合成斑片狀，有的產(chǎn)生索狀或呈帶狀或呈麥穗狀。粗看損害外表較平滑，細(xì)看或用放大鏡觀察則損害外表粗糙不平，用棉簽略加力磨擦?xí)r部分損害可有微量出血。損害顏色多呈淡紅色，少數(shù)呈暗紅色或呈淡褐色或色素沉著性，個(gè)別呈浸漬狀灰白色。丘疹型尖銳濕疣多發(fā)生于較干燥的皮膚粘膜處如男性陰莖、包皮、龜頭，女士大小陰唇、會(huì)陰以及肛門四面皮膚等部位。

三、角化型尖銳濕疣

此型尖銳濕疣在臨床卜較為少見。角化型尖銳濕疣多發(fā)生在干燥皮膚上，如男性陰莖體、陰莖根或陰囊，女士大陰唇、會(huì)陰等部位以及肛周。損害開始為一小而頂端較平的丘疹，逐漸擴(kuò)大呈黃豆至指頭大小不等斑塊狀或隆起物，頂較平或呈半球狀，外表不光滑，見有角化性微突起，質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)，少數(shù)損害類似脂溢性角化。角化型尖銳濕疣大部分為單發(fā)，少數(shù)呈多發(fā)性，并且無(wú)分明融合傾向。

四、結(jié)節(jié)型尖銳濕疣

結(jié)節(jié)型尖銳濕疣。此型尖銳濕疣在臨床上較為少見。這型損害以小丘疹開始，逐漸增大，產(chǎn)生直徑約1.5~2cm大小隆起于皮膚粘膜外表的贅生物。損害顏色呈淡紅色或接近皮膚粘膜色，個(gè)別呈淡褐色或灰白色。損害邊沿較為光滑，細(xì)看則粗糙不平，外表呈乳頭狀顆粒或見有毛刺狀突起。

五、巨大型尖銳濕疣

巨大型尖銳濕疣。這一型尖銳濕疣在臨床上少見，但近年國(guó)內(nèi)報(bào)告的病例數(shù)逐年增多，則有增多趨勢(shì)。

引起復(fù)發(fā)的行為

一、性行為

性伴侶越多，復(fù)發(fā)的幾率越高，男性性工作者的尖銳濕疣發(fā)病率和復(fù)發(fā)率要高于妓女和同性戀者。首次性交年齡小于19歲者其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率要高于其他人。小于25歲的女性患肛門生殖器疣的危險(xiǎn)因素增大。

二、吸煙和飲酒

因?yàn)槲鼰熀惋嬀颇芙档腿梭w免疫功能。有人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸煙超過(guò)十年者明顯增加了尖銳濕疣的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。而且，酒精能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕焦慮，增加性欲。賣淫行為，使性伴侶增多。同時(shí)，酒后避孕套的使用減少，暴力性性行為增多，生殖器損傷的機(jī)會(huì)和程度增加，也增加了該病的發(fā)病和復(fù)發(fā)率。

三、婚姻狀況

男性離婚，夫妻分居，喪偶和未婚者，夫妻生活不協(xié)調(diào)者，由于增加了高危性行為，復(fù)發(fā)幾率也增多。性生活中選擇避孕套措施不當(dāng)，也會(huì)導(dǎo)致此病的發(fā)病和復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

四、免疫功能低下

免疫功能低下的人群，如惡性腫瘤、紅斑狼瘡、腎移植、化療者、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，尖銳濕疣發(fā)病和復(fù)發(fā)的幾率成倍增加，且疣體也大。

五、其他性傳播疾病，導(dǎo)致抵抗力下降

如：生殖器皰疹、淋病、滴蟲、梅素、HIV、真菌感染等，通過(guò)破壞黏膜屏障，使抵御該病感染的能力下降，并且使生殖器局部環(huán)境變得潮濕，有利于病毒的繁殖生長(zhǎng)。

六、多種性病或其他病毒性、真菌性感染疾病并存。