血漿吸附（血漿吸附）

定義及概述

血漿吸附根據(jù)吸附劑的特性主要分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是分子篩吸附，即利用分子篩原理通過(guò)吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對(duì)應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹(shù)脂、碳化樹(shù)脂和陽(yáng)離子型吸附劑等；另一類(lèi)是免疫吸附，即利用高度特異性的抗原－抗體反應(yīng)或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法，如蛋白A 吸附、膽紅素吸附等。

適應(yīng)證禁忌證

1、腎臟和風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎、抗腎小球基底膜病、Wegener 肉芽腫、新月體腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、溶血性尿毒癥綜合征、免疫性肝病、脂蛋白腎病、冷球蛋白血癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、單克隆丙種球蛋白血癥、抗磷脂抗體綜合征等。

2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥肌無(wú)力、Guillain-Barrè綜合征等。

3、血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、血友病等。

4、血脂代謝紊亂嚴(yán)重的家族性高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥等。

5、肝衰竭重癥肝炎、嚴(yán)重肝衰竭尤其是合并高膽紅素血癥患者等。

6、器官移植排斥腎移植和肝移植排斥反應(yīng)、群體反應(yīng)抗體（PRA）升高、移植后超敏反應(yīng)等。

7、重癥藥物或毒物的中毒化學(xué)藥物或毒物、生物毒素，對(duì)于高脂溶性而且易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物，可選擇血漿灌注吸附，或與血液透析聯(lián)合治療效果更佳。

8、其它疾病擴(kuò)張性心肌病、β2 微球蛋白相關(guān)淀粉樣變、銀屑病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。

無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：

1、對(duì)血漿分離器、吸附器的膜或管道有過(guò)敏史。

2、嚴(yán)重活動(dòng)性出血或DIC，藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭。

3、非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。

4、存在精神障礙而不能很好配合治療者。

操作流程

由于血漿吸附療法存在不同的吸附劑類(lèi)型和不同的治療模式，其操作程序也有不同，應(yīng)參照不同治療方法、不同吸附柱及不同的機(jī)器設(shè)備的相關(guān)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。主要程序如下：

治療前評(píng)估

（1）醫(yī)院資質(zhì)建議在三級(jí)甲等醫(yī)院的血液凈化中心進(jìn)行。

（2）術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo)、血清白蛋白、血清球蛋白、血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、磷）；肝功能、腎功能，及與原發(fā)病相關(guān)的特異性指標(biāo)等。

（3）由有資質(zhì)的腎臟專(zhuān)科醫(yī)師綜合評(píng)估患者適應(yīng)證和禁忌證，確定患者是否應(yīng)進(jìn)行血漿吸附及選用何種吸附器。

（4）向家屬及或患者交代病情，簽署知情同意書(shū)。

建立

參照血管通路章節(jié)，多采用臨時(shí)血管通路。

物品準(zhǔn)備及核對(duì)

按醫(yī)囑準(zhǔn)備血漿分離器、血漿成份吸附器、專(zhuān)用血液吸附管路并核對(duì)其型號(hào)；準(zhǔn)備生理鹽水、葡萄糖溶液、抗凝劑、配置含有抗凝劑的生理鹽水；準(zhǔn)備體外循環(huán)用的必須物品：如止血鉗、注射器、手套等。常規(guī)準(zhǔn)備地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。

確定治療處方

（1）治療劑量

一般單次吸附治療的劑量為2～3 倍血漿容量，治療持續(xù)時(shí)間為2～3 小時(shí)為宜。若有必要可更換一只吸附器繼續(xù)吸附，或定時(shí)、定期再進(jìn)行吸附，吸附器的選擇根據(jù)治療目的決定（參照附錄）具體療程可根據(jù)患者致病的抗體、免疫球蛋白G 等致病因子水平來(lái)評(píng)定。

患者的血漿容量可以按照下述公式進(jìn)行計(jì)算和估計(jì)：

根據(jù)患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計(jì)算

血漿容量=（1 – 血細(xì)胞比容）× [b +（c × 體重）]

其中：血漿容量的單位為ml，體重的單位為kg。b 值在男性為1530，女性

為864；c 值男性為41，女性為47.2。

（2）抗凝

1）治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。

2）抗凝方案

① 普通肝素

一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。實(shí)施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。

② 低分子肝素

一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射，無(wú)需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上）。

③ 出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，也可在監(jiān)測(cè)APTT下，給予阿加曲班。

3）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)

操作流程

（1）按照設(shè)備出廠說(shuō)明書(shū)準(zhǔn)備并檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

（2）開(kāi)機(jī)自檢，核對(duì)血漿分離器、血漿成份吸附器、管路等型號(hào)，按治療方式、機(jī)器、治療方式及各種耗材的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行安裝連接、預(yù)沖。

（3）查對(duì)患者姓名，檢查生命體征并記錄。

（4）給予患者抗凝劑

（5）設(shè)定血漿吸附治療參數(shù)包括血液泵、血漿泵、廢液泵和肝素泵流量、血漿處理目標(biāo)量、溫度，設(shè)定各種報(bào)警參數(shù)。

（6）開(kāi)始連接患者，進(jìn)入臨床程序。引血至管路開(kāi)始治療，密切觀察機(jī)器運(yùn)行，包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化。特別是開(kāi)始治療半小時(shí)以內(nèi)的抗凝充分非常重要。

（7）治療開(kāi)始時(shí)血流量一般從50～80ml/min 逐漸增加至100～150 ml/min，分離的血漿以25～50ml/min 左右的流速流經(jīng)吸附器吸附后回輸血體內(nèi)。

（8）密切觀察各種濾器情況，血漿顏色，注意有無(wú)溶血的發(fā)生，如有破膜應(yīng)及時(shí)更換相應(yīng)濾器。

（9）密切觀察患者生命體征，包括每30 分鐘測(cè)血壓、心率等。

（10）達(dá)到治療量后，進(jìn)入回收程序，觀察并記錄患者生命體征、病情變化、治療參數(shù)及治療經(jīng)過(guò)。

并發(fā)癥及處理

（一）低血壓多由體外循環(huán)引起，對(duì)本身存在低血容量的患者，在上機(jī)前酌情補(bǔ)充必要的膠體和晶體溶液。

（二）過(guò)敏反應(yīng)治療前各種濾器要充分預(yù)沖，并且預(yù)沖時(shí)注意檢查吸附器。治療過(guò)程中出現(xiàn)上述癥狀時(shí)給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺類(lèi)藥物、吸氧等對(duì)癥治療，必要時(shí)終止血漿吸附治療，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克時(shí)按過(guò)敏性休克處理。

（三）溶血查明原因，并予以糾正，如為濾器破膜，及時(shí)更換。

（四）出血多為抗凝劑過(guò)量所致。

（五）凝血包括血漿分離器、血漿吸附器、透析器內(nèi)凝血和留置管凝血，多與術(shù)前肝素使用劑量不足，或患者處于高凝狀態(tài)，或伴有高脂血癥有關(guān)。

術(shù)中密切觀察跨膜壓變化，調(diào)整肝素追加量。如跨膜壓短時(shí)間內(nèi)迅速升高，可時(shí)追加肝素量。若出現(xiàn)濾器破膜，應(yīng)立即更換。

（六）穿刺局部血腫、氣胸、腹膜后出血。肝衰竭患者凝血功能差，可酌情于治療前輸血漿、凝血酶原復(fù)合物等補(bǔ)充凝血因子。治療中注意肝素用量。術(shù)中、術(shù)后要臥床休息，減少穿刺部位的活動(dòng)，或局部止血。

治療方式選擇

血漿吸附器及治療方式的選擇

根據(jù)目的清除物質(zhì)的不同，選擇不同的血漿吸附模式和不同的血漿吸附器。

1、免疫吸附免疫吸附療法是通過(guò)體外循環(huán)，將分離出的含致病因子的血漿通過(guò)以抗原-抗體或某些具有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)作為配基與載體結(jié)合而制成吸附柱，利用其特異吸附性能，選擇性或特異性地清除血液中致病物質(zhì)。

（1）免疫吸附類(lèi)型包括：① 抗原抗體結(jié)合型；② 補(bǔ)體結(jié)合型；③ Fc結(jié)合型；④ 靜電結(jié)合型；⑤ 疏水結(jié)合型。

（2）免疫吸附劑配體包括蛋白A、特定的抗原（DNA）、特定的抗體（抗人LDL 抗體、抗人IgG 抗體）、C1q、聚賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等。

（3）免疫吸附劑載體包括瓊脂糖凝膠、葡聚糖、二氧化硅凝膠、聚乙烯醇珠、樹(shù)脂等。

2、血漿灌流吸附（分子篩吸附）血漿灌流是應(yīng)用血漿膜式分離技術(shù)，將血漿從血液中直接分離出來(lái)，送入血液灌流器中，將血漿中的各種毒素吸附后再返回體內(nèi)。臨床常用的吸附劑有活性炭和樹(shù)脂兩種。主要用于清除尿毒癥中分子毒素(如β2－MG 等)、藥物中毒和毒物等。

3、血漿濾過(guò)吸附配對(duì)血漿濾過(guò)吸附（Couple Plasma Filtration Adsorption，CPFA）也稱連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（ Continuous Plasma Filtration Adsorption，CPFA），是指全血先由血漿分離器分離出血漿，血漿經(jīng)吸附器吸附后與血細(xì)胞混合后，再經(jīng)血液濾過(guò)或血液透析后回輸?shù)襟w內(nèi)。CPFA 具有溶質(zhì)篩選系數(shù)高、生物兼容性好、兼有清除細(xì)胞因子和調(diào)整內(nèi)環(huán)境功能等特點(diǎn)，能廣譜地清除促炎及抗炎物質(zhì)而且具有自我調(diào)節(jié)功能，可用于急性腎衰竭、敗血癥和多臟器衰竭等危重患者的搶救。

來(lái)源

《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）》