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蝶竇
蝶骨體內(nèi)的器官
蝶竇sphenoidal sinus位于蝶骨體內(nèi)，深居中顱底之下，由蝶竇中隔(septum of sphenoidal sinus)分為左右兩腔。蝶竇發(fā)育常有差異，蝶竇中隔亦極少有居中，甚或有呈斜位、冠狀位、額狀位等，故兩側(cè)蝶竇腔大小和形態(tài)多不對(duì)稱(chēng)。
基本信息
| 中文名 | 蝶竇 |
| 外文名 | sphenoidal sinus |
| 形態(tài) | 呈斜位、冠狀位、額狀位 |
| 位置 | 蝶骨體內(nèi) |
| 領(lǐng)域 | 生物 |
解剖結(jié)構(gòu)
蝶竇頂壁和側(cè)壁即是鼻中顱底，與蝶鞍、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇、視神經(jīng)、視交叉，以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)等中顱窩重要結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系極為密切。蝶竇發(fā)育的變異使之與上述結(jié)構(gòu)及最后篩房的毗鄰關(guān)系亦發(fā)生相應(yīng)變化。因此，蝶竇及鼻中顱底部位是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的最危險(xiǎn)區(qū)域。
蝶竇位于蝶骨中，居上鼻甲后上方，左右各一，出生后僅有容積甚小的蝶竇始基。3歲時(shí)開(kāi)始發(fā)育，且兩側(cè)發(fā)育較對(duì)稱(chēng)；6歲時(shí)大部已發(fā)育，至青春期，兩側(cè)發(fā)展則不一致；故成人兩側(cè)蝶竇的形狀、大小常不相同。
成人蝶竇：高20mm，寬18mm，前后長(zhǎng)12mm。容積：7、5(5～30)ml。
蝶竇各骨壁
前壁
稍向后下傾斜，形成鼻腔頂?shù)暮蠖渭昂Y竇后壁。前壁上部骨質(zhì)較薄，與顱底骨質(zhì)相接，其交角處是腦脊液鼻漏的易發(fā)部位，多數(shù)由于進(jìn)蝶竇時(shí)位置靠前誤入顱前窩或咬除前壁時(shí)用力扭傷所致。前壁內(nèi)側(cè)界為蝶骨嵴，連接鼻中隔后上緣。前壁外側(cè)為最后篩房之后壁，即蝶篩板。
蝶竇前壁上方，近鼻中隔處有蝶竇自然口，開(kāi)口于蝶篩隱窩，是經(jīng)鼻中隔蝶竇手術(shù)及鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重要標(biāo)志。骨性竇口直徑約10mm，但覆以黏膜的竇口則較小，直徑僅2～3mm。
蝶竇開(kāi)口多位于蝶竇前壁的內(nèi)上方，兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，呈八字形，骨性蝶竇開(kāi)口上緣至蝶竇頂?shù)木嚯x為3、3(0～11、7)mm，開(kāi)口內(nèi)緣至蝶骨嵴的最短距離約為1、4mm，開(kāi)口的形態(tài)不一，橢圓形為34、9%(圖4-95)，圓形或腎形為31、9%(圖4-96)，月牙形和弓弦形為17、3%，三角形、梭形和裂隙者為15、9%。翼管開(kāi)口于前壁的外下方。
后壁
上壁
上壁是顱中窩底部的一部分，從前至后有蝶骨小翼根部，蝶骨平面及其兩外角的視神經(jīng)孔，蝶鞍頂壁最重要的毗鄰結(jié)構(gòu)是其上方承托垂體的蝶鞍。蝶鞍前方有鞍結(jié)節(jié)，其后方的突起為前床突。前床突的正前方為視交叉，兩側(cè)緊鄰視神經(jīng)的顱內(nèi)口。蝶鞍兩側(cè)為海綿竇。蝶竇頂壁是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)篩蝶竇進(jìn)路鞍內(nèi)手術(shù)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，在氣化較好的蝶竇中，如半鞍型、全鞍型或枕鞍型，蝶鞍呈半圓形，較易識(shí)別，但在氣化欠佳、氣化不良的蝶竇中，如鞍前型、甲介型，上述解剖關(guān)系會(huì)發(fā)生變異，蝶竇腔完全位于鞍結(jié)節(jié)之前，與鞍底不毗鄰。對(duì)這種蝶竇，應(yīng)鑿除蝶竇后壁部分疏松的骨質(zhì)，盡量擴(kuò)大竇腔和暴露鞍底。否則，盲目開(kāi)放頂壁會(huì)誤入顱前窩，造成腦脊液鼻漏或損傷視交叉。此外，由于海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈也位于蝶鞍之兩側(cè)，手術(shù)不宜向兩側(cè)擴(kuò)展。上壁甚薄，蝶鞍及視神經(jīng)管常易突入竇中(圖4-97)，故蝶竇炎可為球后視神經(jīng)炎原因，而影響視力，甚至發(fā)生一側(cè)或兩側(cè)全盲。
下壁
骨質(zhì)較厚，為鼻咽頂部，此壁外側(cè)有翼管縱行，內(nèi)走行翼管神經(jīng)。如蝶竇向下過(guò)度發(fā)育，翼管也可突入蝶竇的下壁，有骨質(zhì)缺損時(shí)，管內(nèi)神經(jīng)暴露于竇內(nèi)，炎癥可通過(guò)翼管或已氣化的大翼前方擴(kuò)散到翼腭窩處的蝶腭神經(jīng)節(jié)，引起蝶腭神經(jīng)節(jié)綜合征。蝶竇氣化擴(kuò)散到后下的枕骨基部，可與腦橋、延髓、基底動(dòng)脈、側(cè)竇和巖下竇相接近。
內(nèi)側(cè)壁
內(nèi)側(cè)壁即為骨性蝶竇中隔。蝶竇中隔的形狀、大小、厚薄、所在部位及完整性均有很大變異，蝶竇中隔位于中線者占22%～41%。根據(jù)蝶竇中隔的形態(tài)及有無(wú)偏斜，將蝶竇中隔分為矢狀正中、S形、C形、后部稍偏、偏向外壁。
大部分蝶竇中隔在通過(guò)鞍底時(shí)偏離中線，蝶竇中隔前部有時(shí)位于中線上，而后部附著在頸內(nèi)動(dòng)脈突起處，即頸內(nèi)動(dòng)脈溝的前部。因此，在經(jīng)鼻蝶竇行鞍內(nèi)手術(shù)時(shí)絕不能以蝶竇中隔作為中線標(biāo)志。蝶竇中隔可闕如，個(gè)別蝶竇腔內(nèi)存在骨嵴，使竇腔內(nèi)形成多個(gè)隱窩，即所謂多竇腔蝶竇，值得提出的是，個(gè)別蝶竇的中隔或竇腔內(nèi)骨嵴呈水平狀，經(jīng)蝶竇鞍內(nèi)手術(shù)時(shí)易將其誤認(rèn)為鞍底，只有將其切除后方能暴露鞍底。
疾病與治療
1、蝶竇疾病的分類(lèi)根據(jù)蝶竇疾病的起源、部位及其有無(wú)蝶竇周?chē)Y(jié)構(gòu)的侵犯我們將蝶竇疾病分為以下3類(lèi)：1、孤立性蝶竇疾?。褐冈l(fā)于蝶竇并且局限在蝶竇內(nèi)的疾病，沒(méi)有侵犯周?chē)呐徑Y(jié)構(gòu)。我們注意到文獻(xiàn)中有關(guān)“孤立性”蝶竇疾病的報(bào)道，對(duì)“孤立性(Isolated)”沒(méi)有明確的定義，有一部分蝶竇病變其實(shí)并非僅僅局限在蝶竇內(nèi)，而是有著程度不同的對(duì)周?chē)徑Y(jié)構(gòu)的侵犯，例如，蝶竇異物和由于外傷或手術(shù)引起的蝶竇腦脊液鼻漏雖然都有蝶竇骨壁的損傷，但由于沒(méi)有周?chē)Y(jié)構(gòu)的侵犯，還是以歸入孤立性蝶竇疾病更為合理。2、侵襲性蝶竇疾?。翰∽?cè)l(fā)于蝶竇內(nèi)或周?chē)徑Y(jié)構(gòu)，除累及蝶竇外，尚有對(duì)周?chē)徑Y(jié)構(gòu)的侵犯，例如，巨大蝶竇黏液囊腫可以侵犯眼眶，壓迫視神經(jīng)造成失明。影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)蝶竇骨壁有不同程度的破壞。3、轉(zhuǎn)移性蝶竇疾?。褐傅氖巧眢w其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至蝶竇，并表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。
2、蝶竇疾病分類(lèi)對(duì)診斷的指導(dǎo)意義
孤立性蝶竇病變和侵襲性蝶竇病變均可以表現(xiàn)為頭痛、眼部及顱神經(jīng)癥狀、鼻部癥狀等。一旦出現(xiàn)眼部及顱神經(jīng)癥狀，往往表示病變已侵及周?chē)Y(jié)構(gòu)，故對(duì)蝶竇疾病的診斷不僅應(yīng)明確病變的性質(zhì)，還應(yīng)詳細(xì)了解病變的范圍及其累及的周?chē)Y(jié)構(gòu)。CT可作為診斷蝶竇疾病的首選方法。蝶竇疾病可侵犯的周?chē)Y(jié)構(gòu)包括：篩竇、鼻腔、鞍背及蝶竇頂壁、斜坡、蝶竇側(cè)壁及鞍旁、前顱底、視神經(jīng)、鼻咽、額部、顱內(nèi)、眶內(nèi)、頸內(nèi)動(dòng)脈、鞍結(jié)節(jié)、顱中窩、翼突。在鼻內(nèi)鏡問(wèn)世之前，治療蝶竇病變所采取的手術(shù)方式有：鼻側(cè)切開(kāi)、鼻外篩竇入路、鼻內(nèi)徑路、經(jīng)鼻中隔徑路、口鼻聯(lián)合徑路、顱鼻聯(lián)合徑路等。這些手術(shù)徑路的缺點(diǎn)有鼻中隔穿孔，手術(shù)后切牙感覺(jué)減退，面部瘢痕形成以及住院時(shí)間延長(zhǎng)。我們認(rèn)為對(duì)于蝶竇的炎癥、囊腫、息肉、腦脊液鼻漏等孤立性疾病，應(yīng)首選鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。而對(duì)于侵襲性蝶竇病變，在設(shè)計(jì)治療方案時(shí)，除了要考慮疾病的性質(zhì)，還要通過(guò)閱讀影像資料，詳細(xì)了解病變侵犯的范圍，選擇合適的治療方法。
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